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16/09/16
Lei 13.003 da ANS: construindo as cenas dos próximos capítulos
Retornamos aqui a comentar a Lei 13.003 da ANS, não só pela sua importância e impacto no mercado de saúde suplementar, como em função da sua inexpressiva aplicação até então. A referida lei se encontra em vigor desde 24/12/2014. Apesar disso, se manteve silenciosa, sem qualquer efeito prático, durante o período inicial de livre negociação (janeiro a março de 2015). E, após este período, o que efetivamente aconteceu? A contratualização entre prestadores de serviços médico-hospitalares e operadoras de planos de saúde aconteceu nos moldes descritos na RN 363? E o reajuste dos prestadores em 2015 e 2016 ocorreu e/ou está ocorrendo conforme descrito na RN 364?

Com relação à contratualização do setor, pouca evolução ocorreu até então. A rede prestadora de serviço continua sem os contratos escritos ou com contratos em não conformidade com o previsto na RN 363. Na maioria dos instrumentos contratuais que circulam no mercado, as penalidades por infração contratual favorecem as operadoras. 
Penalidades à operadora por atraso de pagamento, o que é frequente no mercado de saúde suplementar, referentes a faturas e/ou recursos de glosas, inexistem, incentivando tal prática e comprometendo o fluxo de caixa dos prestadores de serviços. Prazos para pagamento de recursos encaminhados pelos prestadores às operadoras, referentes às glosas realizadas indevidamente por estas últimas, também não aparecem explicitados nas minutas. Chama também a atenção em alguns casos a ausência de descrição dos eventos e procedimentos médicos assistenciais que necessitam de autorização administrativa da operadora e, principalmente, a forma e o prazo deste processo, problema este de grande impacto, sobretudo nas estruturas hospitalares. Verifica-se, como anteriormente, que na maioria das minutas contratuais consta referência ao manual do credenciado, referência esta que deve ser extinta definitivamente, já que usualmente tem sido um mecanismo utilizado pelas operadoras para mudar as regras contratualmente estabelecidas. O manual do credenciado poderia ser tolerado apenas nas situações em que uma determinada versão, validada pelas partes contratantes e assinada, fizesse parte integrante do contrato escrito. Manuais de credenciados em site, portanto, devem ser abolidos e ignorados pelo prestador, sob pena de ter alterados os termos contratuais previamente ajustados, sem qualquer anuência do prestador de serviço médico-hospitalar.

Sobre os reajustes, tanto em 2015 como em 2016, para a maior parte dos prestadores, não foram acordados durante o período de livre negociação. Também não se mostraram efetivos com base no IPCA, após o referido período, conforme definido pela ANS, já que as negociações entre prestadores e operadoras ocorreram, quando exitosas, em patamares menores que o citado indexador. Até mesmo a referência ao reajuste nos diversos contratos não retrata o legislado pela ANS e, em alguns destes instrumentos, quando existe cláusula de reajuste em conformidade com o regulado, eis que surge numa outra cláusula um impeditivo pra que o reajuste efetivamente aconteça.

Na RN 364, merece destaque e preocupação a informação de que, em 2016, os prestadores que não tiverem contratos formalizados ou ajustados não têm o direito ao reajuste previsto pela ANS.  Ocorre que até então, salvo pouquíssimas exceções em que o diálogo e ajustes foram efetivos, os contratos recebidos de operadoras continuam sem retratar o equilíbrio na relação entre as partes e, portanto, os termos previstos na lei.

Como agravante do panorama aqui descrito, a ANS publicou recentemente o FAQ da Lei 13.003, justificado por esta agência como forma de minimizar dúvidas. Contudo, os esclarecimentos contidos nesse instrumento sobre a referida lei e suas resoluções extrapolam, em diversos pontos, o descrito na legislação em vigor, favorecendo, de forma nítida, as não conformidades descritas nas diversas minutas das operadoras de planos de saúde e, confundindo o prestador de serviço.

Ações específicas através de associações ou federações do setor ocorreram com o intuito de alertar formalmente à ANS sobre a situação vigente. Também diversas ações, inclusive jurídicas, têm sido desenvolvidas por parte da Confederação Nacional de Saúde (CNS), com firme oposição à ANS no que se refere, sobretudo, aos principais pontos de divergência, tais como, o deflator ao IPCA nos casos de não atendimento pelo prestador ao programa de qualidade, como também a falta de fiscalização da ANS sobre as próprias regulamentações.

Apesar do momento conturbado e desfavorável aos prestadores de serviços médico-hospitalares, não podemos fraquejar! Com força, união e luta, construiremos as cenas dos próximos capítulos com votos de que a Lei 13.003 possa efetivamente contribuir com uma relação mais justa entre os protagonistas do sistema.

Artigo publicado na revista Diagnóstico nº 32.
Eduardo Najjar
Eduardo Najjar
Eduardo Najjar é expert brasileiro em Family Business. Consultor e palestrante associado da Empreenda, coordenador do GrandTour Family Business Internacional. É professor na ESPM e, além da Diagnóstico, é colunista do Blog do Management (Exame.com).

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