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11/10/12
Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPIs): uma tendência para sustentabilidade da Saúde no Brasil
O envelhecimento populacional é uma conquista da humanidade, mas apresenta desafios a serem enfrentados pela sociedade e os formuladores de políticas. O acelerado processo de envelhecimento populacional ocorrido no Brasil nas últimas décadas se deu em um contexto de grandes mudanças sociais e econômicas. Espera-se que em 2050 hajam dois bilhões de idosos, 80% deles nos países em desenvolvimento. A população de 80 anos ou mais é a que mais cresce e poderá passar dos atuais 11% para 19% em 2050.

Projeções da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam para um incremento de aproximadamente 400% na demanda por cuidados de longa duração para a população idosa residente nos países em desenvolvimento. O número de idosos brasileiros que deverão  necessitar de cuidados prolongados poderá crescer de 30% a 50%, dependendo de melhorias (ou não) nas condições de autonomia. No entanto, a certeza do crescimento desse segmento populacional está sendo acompanhada pela incerteza das condições de cuidados que experimentarão os longevos.

Este rápido processo está provocando o aumento de idosos com graus de dependência física, mental e/ou social significativos. Fenômeno eminentemente urbano, este quadro demográfico implica em sobrecarga assistencial a famílias cada vez menores e com maior número de membros com atividades laborativas extradomiciliares. Torna-se, assim, cada vez mais relevante o papel das instituições de longa permanência para idosos (ILPIs) como alternativa de assistência a idosos altamente dependentes. 
Cabe aqui diferenciar as instituições asilares, modalidade mais antiga e universal de atenção ao idoso fora de sua família, que têm como inconveniente conduzi-lo ao isolamento e à inatividade física e mental das instituições de longa permanência para idosos (ILPIs). Uma ILPI é  um lar especializado, com a dupla função de oferecer assistência gerontogeriátrica, conforme o grau de dependência dos seus residentes, e, ao mesmo tempo, aconchego de um ambiente doméstico, no qual são preservadas a intimidade e identidade dos seus residentes. Estes locais não devem ser marcados pelo isolamento, afastados da vida urbana, nem ser espaço de uniformização da vida de seus usuários.

O Estado e as instituições privadas passaram a dividir com a família as responsabilidades pelo cuidado com essa população. A escassez de alternativas para que as famílias mantenham seus idosos com doenças crônico-degenerativas em casa - além das dificuldades geradas pela falta da família ou impossibilidade desta para mantê-los - têm impulsionado a demanda por internações hospitalares (principalmente em hospitais filantrópicos, gerando altos custos para a saúde).
O cenário é de procura crescente por ILPIs em todo o país e existe um número reduzido de vagas, além de ser pequena a quantidade de instituições gratuitas, estando estas sem recursos e em situação de vulnerabilidade, muitas vezes em condições precárias e dificuldades para gerir e garantir um atendimento de qualidade.  As ILPIs brasileiras vivem principalmente do recurso aportado pelos residentes e/ou familiares. Aproximadamente 57% das receitas provêm da mensalidade paga por esses. Financiamento público é a segunda fonte de recursos mais importante, responsável por aproximadamente 20% do total.

A omissão do Estado em relação às instituições de longa permanência para idosos (ILPI) pode ser notada por número divulgado pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea): Atualmente 71% dos municípios não possuem uma ILPI, seja ela pública, privada, mista ou filantrópica. 
 As ILPIs devem fazer parte da infraestrutura básica de qualquer cidade, servindo como unidades retaguarda aos hospitais, balizando os custos da saúde pública e privada. 

No entanto, devemos estar atentos para a qualidade assistencial destas estruturas, pois os idosos internados em ILPIs apresentam, em significativos percentuais, um perfil de morbidade/ mortalidade que abrange esse tipo específico de cuidados. Isso se deve ao encontro de quadros como síndromes demenciais avançadas, sequelas de outras doenças neurológicas, neoplasias e outras doenças com potencial de desenvolvimento de síndrome do imobilismo.
As principais causas de morte em uma ILPI - infecções e morte súbita - são passíveis de ações preventivas, ou seja, ILPIs adequadamente estruturadas podem reduzir hospitalizações e/ou uso de terapias onerosas ao sistema público e privado de saúde.

No entanto, cabe ressaltar que ILPIs não podem ser caracterizados como estabelecimentos voltados à clinica ou à terapêutica, apesar de os residentes receberem - além de moradia, alimentação e vestuário - serviços médicos e medicamentos. Isto parece um tanto dúbio, pois a  RDC nº 38/05 define que a ILPI deve elaborar, a cada dois anos, um Plano de Atenção Integral à Saúde dos residentes, em articulação com o gestor local de saúde, que seja compatível com os princípios da universalização, equidade e integralidade; que indique os recursos de saúde disponíveis para cada residente, em todos os níveis de atenção, sejam eles públicos ou privados, que preveja a atenção integral à saúde do idoso, abordando os aspectos de promoção, proteção e prevenção e que contenha informações acerca das patologias incidentes e prevalentes nos residentes.

Algumas instituições têm buscado se adequar aos novos tempos, organizando equipes interdisciplinares, com médicos, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, enfermeiros e nutricionistas e adequando seus espaços físicos objetivando a segurança dos seus residentes. Apesar de não serem instituições de saúde, os serviços deste tipo são os principais oferecidos nessas ILPIs, concentrando-se estes em 66,1% para serviços médicos e 56% para serviços de fisioterapia, segundo o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea).

Aqui, fica uma questão em aberto e merecedora de maior discussão no Brasil: visto que muitos idosos em ILPIs são altamente dependentes e em estágio final de quadros como síndromes demenciais, não  seriam estes  classificados como elegíveis para cuidados paliativos? Isso implicaria em mudanças significativas quanto aos protocolos de admissão e evolução desta população de idosos em ILPIs, que tornar-se-iam unidades de retaguarda.

Existe uma forte tendência de que as ILPIs deixem de fazer parte apenas da rede de assistência social e integrem a rede de assistência à saúde, ou seja, ofereçam algo mais que um abrigo.

Faz-se cada vez mais necessário que o poder público local disponibilize, em cada região administrativa, no mínimo uma ILPI pública, que funcione de forma integral ou na modalidade centro-dia. O centro-dia acolhe o idoso com vínculo familiar durante todo o dia, ou parte dele, em uma unidade na qual são prestados alguns serviços de cuidado e de saúde; e oferecidas atividades de lazer e cursos diversos. O idoso retorna para casa no período da noite.
Essa modalidade de serviço tem sido vista como uma melhor alternativa à residência institucional por não promover quebra de vínculos familiares e por apresentar custo mais baixo. No entanto, ela se adequa apenas a idosos semi-dependentes e independentes, e que possuam  laços familiares.

Por fim, muitos idosos se encontram em situação de alta em hospitais públicos, mas não têm para onde ir. Em decorrência disto, lá vão permanecendo, ocupando leitos que poderiam servir a um doente de fato, simplesmente por não terem para onde retornar, esquecidos que foram por seus parentes mais próximos.

Conclui-se que é importante ampliar esse debate, para que se possa avançar na proposição e implementação de novas propostas e modelos alternativos à assistência aos idosos de nosso país.
Fábio Rossetto
Fábio Rossetto
Fabio Rossetto é sócio para atendimento às empresas do setor Life Science & Healthcare da Deloitte. O executivo é formado em economia pela PUC-Campinas e tem pós-graduação em Microeconomics of Competitiveness pela Fundação Getúlio Vargas e Harvard Business School e MBA em Gestão Empresarial pela FGV.

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