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13/02/17
Glosa: Doença da saúde suplementar
Palavra mais pronunciada na Saúde Suplementar, a glosa, de tão relevante neste mercado, passou a figurar como umas das maiores causas geradoras de conflitos entre prestadores de serviços médico-hospitalares e operadoras de planos de saúde.

Coincidentemente, com a crise no país de ordem econômica, financeira e, sobretudo, moral, a glosa, a retenção financeira, ou até mesmo processos que retardem a emissão das contas à operadora pelo prestador de serviços vêm aumentando consideravelmente.

O termo glosar, segundo o Dicionário Aurélio, equivale a censurar, criticar, suprimir ou anular, dentre outras definições. Portanto, trata-se de juízo de reprovabilidade que alguém tem em relação a algo. Trazendo para a Saúde Suplementar e, conforme descrito por operadoras, a glosa é a “recusa de pagamento pela operadora, em razão de desconformidade técnica ou administrativa na apresentação do valor referente ao procedimento realizado pelo prestador de serviço”. Ocorre que este conceito não corresponde à prática, já que nem sempre a dita desconformidade existe de fato.

A glosa na Saúde Suplementar traz consigo elevação de custos e importante retrabalho e, portanto, perdas no sistema, tanto para os prestadores de serviços como para as operadoras. Contudo, são os prestadores que assumem o ônus da perda financeira, seja parcial ou total, consideradas as glosas indevidas, ou seja, quando a desconformidade não existe, tendo a sua aplicação advinda de mero equívoco da operadora. Apenas estas, ou seja, as glosas indevidas, serão aqui tratadas.

Sendo a glosa indevida, não seria mais justo que o ônus da prova fosse de quem a realizou e reteve o valor devido referente aos serviços prestados? 

Na prática atual do mercado cabe ao prestador o ônus de comprovar que a retenção da operadora é imprópria. Para tal, onera a sua estrutura de forma expressiva para dar conta dos intermináveis recursos de glosas, sem contar os custos inerentes à estrutura montada para dar conta do faturamento e auditoria. Estes processos internos por si só ocasionam perdas por motivos diversos.  Metas internas, às vezes pouco estruturadas para alcance de glosas num patamar aceitável, assim como a ânsia da emissão da fatura ocasionada pelos graves problemas de fluxo de caixa, são algumas das situações que propiciam a supressão de itens devidos na composição da fatura de prestação de serviços.

Para que os recursos referentes a um verdadeiro festival de glosas sejam aceitos pelas diferentes operadoras, tem o prestador que correr contra o tempo e prestar contas num determinado prazo definido unilateralmente pelas mesmas, sob pena de não serem avaliados e pagos. 

Após vencida a maratona da entrega dos recursos às operadoras, as perdas pelo prestador de serviço continuam, já que retorna ao caixa do prestador apenas parte do valor dos mesmos, transformando-se em receita para a operadora o volume financeiro restante. 

As perdas do prestador de serviços não param por aí. A parte que é devolvida ao caixa do prestador, independente de quanto tempo demore para ser pago, não sofre qualquer correção monetária.

Quanto ao prazo de pagamento de recursos, nem mesmo a Lei 13003/2014 foi efetiva em busca do equilíbrio da complicada relação entre prestadores e operadoras de planos de saúde. Esta definiu no artigo 14, parágrafo único da RN Nº 363 de 11 de dezembro de 2014, que “o prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora”, deixando sem amarração o prazo para quitação. Contribuindo mais ainda com o citado desequilíbrio, apesar do incontestável valor da supracitada legislação e da prática e conduta vedada de “estabelecer quaisquer regras que impeçam o prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma”, descrita no artigo 5, item VI  da RN 363, eis que surge a ressalva no parágrafo único deste artigo em que “as vedações dispostas nos incisos V e VI só se aplicam se o envio do faturamento for feito no Padrão TISS vigente”, tirando do prestador o direito inalienável de contestação e reposição no seu caixa do valor financeiro indevidamente subtraído.

Independente do modelo de remuneração dos serviços prestados vigente, faz-se necessário que o processo de glosas, atualmente arbitrário e exorbitante, seja revisto e regulamentado e a quitação efetiva dos serviços prestados na Saúde Suplementar ocorra dentro do prazo contratual, minimizando a inadimplência, o desequilíbrio no fluxo financeiro do prestador de serviço e impedindo que a doença do referido sistema se torne crônica.

Maisa Domenech
Maisa Domenech
Engenheira Civil, pós-graduada em Administração–Hospitalar, consultora, Superintendente da AHSEB, membro do Departamento de Saúde Suplementar da Confederação Nacional de Saúde- CNS.

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