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01/04/14
Prestadores e operadores: como equilibrar a relação?

Ao findar o ano de 2013, a Agência Nacional de Saúde – ANS concluiu, a partir dos resultados obtidos dos monitoramentos relativos ao cumprimento das normas de contratualização, que os graves conflitos entre os prestadores de serviços e as operadoras de planos de saúde (OPS) se mantêm, e que a qualidade assistencial não é objeto desses contratos. Não entendemos bem onde reside a novidade. Os conflitos são cada vez mais intensos e a qualidade assistencial nunca foi foco das discussões. Tais tentativas de regulação tiveram seu início em 2003/2004, com a publicação das RN 42, 54 e 71 e perduram até então, com a IN-49, de 2012 (assunto comentado na revista Diagnóstico, ano IV/ nº 23/set/out/2013). Esta última, sem qualquer avaliação sistemática da Agência até então sobre o seu cumprimento, nos faz constatar a inefetividade da norma aplicada. 

Recentemente, a partir dos argumentos técnicos supracitados, a ANS definiu criar novas normas, desta vez para regular as boas práticas no relacionamento entre as partes contratantes, e induzir uma nova forma de relacionamento no setor (vide CP 54, iniciada em 06/01/14). A ANS propõe a instituição de novos índices de boas práticas entre operadoras e profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios, que após consolidação deverá medir e refletir a relação entre as partes. Como exemplo:

I-CC – tem a finalidade de consolidar os resultados do Relatório de Conformidade Contratual (RCC), elaborado por empresa independente de auditoria, contratada pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, para a verificação da existência de cláusulas consideradas recomendáveis.

I-MESC – tem a finalidade de avaliar a existência de cláusula compromissória para utilização de métodos extrajudiciais de solução de controvérsias (MESC), tais como conciliação, mediação e arbitragem, nos instrumentos jurídicos firmados entre as partes. 

I-RCQ – para monitorar a utilização dos modelos de remuneração com base em critérios de qualidade, observando-se se a OPS utiliza incentivos financeiros aos prestadores vinculados à adoção de boas práticas, desfechos clínicos e excelência no atendimento a padrões e protocolos.

I-ACROP – para verificar a existência de certidões de acreditação das operadoras, nos moldes da RN nº 277, de 4 de novembro de 2011. I-PMP – o Índice de Prazo Médio de Pagamento, com a finalidade de verificar o tempo médio decorrido entre o envio da cobrança pelo prestador de serviço e seu efetivo pagamento por parte da operadora.

I-REDE – para verificar o grau de estabilidade da rede assistencial das operadoras considerando a movimentação dos prestadores de serviços de saúde ao longo do tempo. 
Várias questões sobre o tema necessitarão ser analisadas. Sobre o I-CC obtido a partir do RCC pós-auditoria, qual será a garantia de “independência” da empresa contratada para este fim, já que a contratação será efetivada pela OPS?  A ANS escolherá e definirá a empresa de auditoria? 

Sobre o I-RCQ, os protocolos de avaliação assistencial, se prévia, devida e claramente definidos, não seriam uma alternativa, onde teríamos auditorias médico-assistenciais, atuando não em busca da sangria da glosa, mas num processo focado em qualidade assistencial? Mas quem os definirá?

Referente ao I-PMP, não seria necessário saber se o efetivo pagamento corresponde ao pagamento total, já que não é pouco comum a situação de pagamento pela OPS em prazo preestabelecido, porém, com valor bem aquém do valor faturado pela prestação do serviço de determinada competência? A glosa é um fator importante no conflito da relação. Fundamental será, portanto, sanar a institucionalização da mesma. Na avaliação do prazo de pagamento, o ideal seria contabilizar o tempo decorrido a partir do serviço efetivamente prestado. Para tanto, a gestão por processo no prestador de serviço será de fundamental importância. Lembremos também que vários dos dados necessários à composição dos índices bastam ser compilados a partir da TISS 3.0.

Medir outras questões, como, por exemplo, a celeridade da OPS nas autorizações de procedimentos necessários ao usuário do sistema é também essencial.
No caso do I-REDE, a verificação ocorrerá para todos os planos das OPS? O índice após consolidação será efetivamente monitorado e fiscalizado? 

Não é fácil encontrar o caminho do equilíbrio em tão complexa relação e interesses diversos, mas também não é razoável, do ponto de vista técnico, a criação a cada dia de novas regulamentações, se as anteriormente criadas não tiveram o seu cumprimento avaliado e exigido. Não é lógico ser criada uma série de outros índices, que dependem de outras tantas variáveis indefinidas até então, em lugar de se exigir o cumprimento da IN-49, que faz parte de um único índice acima: o I-CC. Para viabilizar a mudança no relacionamento entre prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde, precisamos reformar drasticamente o sistema de saúde suplementar vigente. Não precisamos de plano de saúde para somente ser utilizado na doença. Precisamos comprar e vender saúde. Necessitamos, sobretudo, de alinhamento estratégico, de convergência de propósitos, de forma que a meta maior a ser alcançada, tanto por prestadores, quanto por operadoras, seja o resultado em saúde, e o maior beneficiado, o usuário do sistema de saúde suplementar.

*Artigo publicado na revista Diagnóstico n° 24.

Maisa Domenech
Maisa Domenech
Engenheira Civil, pós-graduada em Administração–Hospitalar, consultora, Superintendente da AHSEB, membro do Departamento de Saúde Suplementar da Confederação Nacional de Saúde- CNS.

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