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04/05/15
Reflexão sobre as regras de atendimento no sistema de saúde suplementar

É bem verdade que o relacionamento entre prestadores de serviços médico-hospitalares e operadoras de planos de saúde (OPS) nunca foi um mar-de-rosas. Sempre rodeado de conflitos. Porém, estes conflitos têm se intensificado com as dificuldades cada vez maiores de sobrevivência dos referidos atores frente aos desafios do cenário atual no Sistema de Saúde Suplementar, sobretudo, os conflitos de ordem operacional, os quais têm contribuído para distanciar cada vez mais a operação do foco estratégico. 

As OPS criaram um mercado bastante peculiar: regras multifacetadas definindo restrições de atendimento, imposição de preços, prazos de pagamento, rotinas operacionais esdrúxulas, algumas comprometendo inclusive a segurança do paciente; falta de reajustes ao longo de anos na prestação dos serviços e contratos leoninos; regramento unilateral e de forma extemporânea deixando à margem os acordos estabelecidos e favorecendo a geração de glosas, além das mais diversas formas de contenção da utilização dos serviços pelos usuários do sistema.

O fluxo de pagamentos acentuou o desequilíbrio da relação entre OPS e prestadores de serviços. O que se visualiza, então, é o crescimento da inadimplência, dilatação dos prazos de pagamento, quase sempre de forma unilateral; aumento dos índices e motivações de glosas, deixando os prestadores descobertos para fazerem frente aos seus compromissos e arcando com importantes custos financeiros, quando dependentes do sistema bancário. Este fluxo tem contribuído ao longo do tempo para levar os prestadores de serviços à UTI e até mesmo à morte. Por outro lado, colabora de forma positiva para o financiamento da operação das OPS, evitando que estas tenham que buscar recursos no sistema financeiro e, portanto, minimizando o ônus dos juros e atualização monetária. 

Das imposições, nem mesmo os maiores e conceituados hospitais e clínicas foram poupados, apesar de constituírem fator decisivo para a venda de planos de saúde pelas OPS aos usuários. Muitas vezes estes prestadores não distinguem sequer que várias das regras absorvidas nas suas estruturas são deveres das OPS e, portanto, deveriam ter suas operacionalizações e controles na própria operadora. Repassadas para a operacionalização do prestador, geram aumento de custos nestas estruturas cada vez mais inchadas e favorecem, consequentemente, a redução de custos nas estruturas administrativas das OPS. 

Tais regras estão sempre muito afastadas das políticas de saúde e da mensuração da qualidade da assistência privada e atrelada à supremacia dos interesses econômicos. Estas passaram a ser invencíveis, salvo quando os prestadores imperam quase que absolutamente em determinado mercado ou quando percebem o valor da união entre estes e evitam, através de estratégias conjuntas, que as novas regras passem a ter mais valor que os acordos vigentes. De uma forma ou de outra é preciso que os prestadores de serviços médico-hospitalares, em prol do objetivo maior – o paciente – busquem se fortalecer e evitem, sobretudo, aquelas imposições  que ameaçam a qualidade do atendimento prestado e a segurança daqueles que buscam, através da confiança, os serviços em instituições de saúde.

Transgredindo conceitos como segurança, confiança, confidencialidade, responsabilidade, sigilo e ética, definidos nas resoluções do CFM – Conselho Federal de Medicina, Portaria do Ministério da Saúde e Código de Ética Médica, chama atenção a obediência a regras inadequadas como o encaminhamento de laudos médicos e/ou informações integrantes de prontuários médicos por prestadores às operadoras para fins de autorização de procedimentos/internamentos, expondo as informações sigilosas relativas às condições de saúde dos pacientes a profissionais não habilitados. A proteção dos dados sigilosos do cliente é dever do médico em qualquer circunstância, salvo raras exceções previstas em lei, como no caso de doenças de notificação compulsória. 

O cliente acredita que tudo que revelar ao profissional de saúde sobre sua condição, assim como os resultados de exames a estes confiados, não será exposto a terceiros. Tal prática, inclusive, constitui contrassenso, depois de duas resoluções do CFM, além de ação na justiça para que o CID (Código Internacional de Classificação de Doenças) deixasse de integrar a guia TISS (Troca de Informações da Saúde Suplementar) e a garantia do sigilo das  informações do paciente fosse restabelecida. A articulação de forças no mercado de saúde ainda não foi capaz de criar um ambiente de negócios que proteja o segmento, de colocar como centro da relação a preservação do cliente, usuário do sistema ou paciente, como se queira chamar. Ainda assim, mesmo em meio a este modelo já esgotado do Sistema de Saúde Suplementar vigente, cabe aos prestadores de serviços médico-hospitalares lutarem para sair da condição de reféns de uma operação que não agrega qualquer valor e gera prejuízos.

Artigo publicado na edição 29 da revista Diagnóstico.

Maisa Domenech
Maisa Domenech
Engenheira Civil, pós-graduada em Administração–Hospitalar, consultora, Superintendente da AHSEB, membro do Departamento de Saúde Suplementar da Confederação Nacional de Saúde- CNS.

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