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07/01/13
Artigo: As lições de Michael Porter
Americano defende sistema que gere valor para pacientes e produza melhores resultados por dólar gasto
Michael Porter | Tradução: Gilson Jorge


Professor de Harvard, Michael Porter é autor de 18 livros sobre gestão e competitividade, incluindo o best seller Repensando a Saúde (Foto: Divulgação)

A corrente preocupação com o custo de deslocamento e a redução de gasto prejudica médicos e pacientes. Em vez disso, a reforma do sistema de saúde deve se concentrar em melhorar a saúde e valor do cuidado para com os pacientes. Propomos uma estratégia para a reforma que é baseada no mercado, mas conduzida pelo médico. A liderança do médico é essencial. Melhorar o valor dos serviços de saúde é algo que somente equipes médicas podem fazer. O tipo certo de concorrência – para melhorar os resultados – irá conduzir a uma melhoria dramática. Com a concorrência de soma positiva, pacientes vão receber melhor atendimento, os médicos serão recompensados pela excelência e os custos serão contidos.

Os médicos podem liderar essa mudança e retornar a prática da medicina para o seu foco apropriado: permitir um sistema de saúde eficaz. Três princípios devem nortear essa mudança: (1) o objetivo é valorizar os pacientes, (2) a prática médica deve ser organizada em torno de condições médicas e ciclos de cuidados, e (3) resultados ajustados ao risco, e os custos de resultados devem ser medidos. Seguindo esses princípios, a satisfação profissional vai aumentar, e as atuais pressões sobre os médicos irão diminuir. Se os médicos não conduzirem essas mudanças, eles vão enfrentar inevitavelmente um controle administrativo da medicina cada vez maior. Melhorar a saúde e valorizar o atendimento aos pacientes é a única solução real. A concorrência baseada em resultados fornece um caminho para a reforma, que reconhece o papel dos profissionais de saúde no coração do sistema.

O debate sobre a política de saúde está preso em um lugar que prejudica médicos e a saúde da nação. Embora as propostas de reforma difiram, elas têm isso em comum: cada um analisa o sistema de hoje e pergunta que mudanças incrementais, impostas de fora, podem efetivamente controlar os custos, que são ao mesmo tempo altos e crescentes. Essa abordagem vai falhar porque começa com uma premissa errada. O objetivo do sistema de saúde não é minimizar os custos, mas gerar valor para os pacientes, ou seja, uma melhor saúde por cada dólar aplicado.

Oferecemos uma abordagem diferente. Se fosse para desenhar um sistema focado em valor e em uma inovação gratificante que faça a medicina avançar, como pareceria esse sistema? A próxima pergunta seria como o sistema pode migrar de um que claramente não está funcionando para um que é baseado em valor? Esta abordagem soa utópica e impraticável para alguns críticos. A experiência com a reestruturação de outros setores da economia dá uma perspectiva diferente. Esta é precisamente a forma pela qual as indústrias são realmente transformadas. Além disso, alguns médicos líderes já estão demonstrando que tanto eles quanto os seus pacientes podem se beneficiar com a reestruturação das suas próprias práticas e organizações para melhorar o valor.

Mais liderança dos médicos é necessária. E imediata. A única solução real para o problema nacional de saúde é aumentar drasticamente o valor do atendimento prestado por cada dólar que está sendo gasto. Isso nunca vai ser alcançado a partir de fora, mexendo com os sistemas de pagamento e incentivos. Aumentar o valor do cuidado é algo que só pode ser feito por médicos. Se os médicos em número significativo estão dispostos a enfrentar este desafio, não é tarde demais para fazer pender a balança em favor da reforma que é medicamente saudável e conduzida por médicos.

Quando a competição é deficiente - Para criar um sistema de saúde de alto valor, a concorrência é necessária. Lições de todos os outros campos, tais como serviços de telecomunicações, computadores, serviços financeiros e aeroespaciais, mostram que a concorrência estimula a inovação e cria valor. No entanto, muitos médicos são merecidamente suspeitos de soluções competitivas baseadas no mercado, porque eles têm experimentado um tipo de competição que traz mais danos do que benefícios. O problema na saúde não é excesso de concorrência nem é que a concorrência por si só é inadequada. O problema é que o setor de saúde tem o tipo errado de competição. A competição é disfuncional quando os participantes trabalham com propósitos contraditórios às necessidades do cliente final: o paciente.

A disfuncional competição da saúde atualmente é uma soma zero – a vitória de um lado é a perda do outro. Os custos são “reduzidos”, deslocando-os para os outros. Os médicos são pressionados a “aumentar a produtividade” economizando o tempo que deveria ser dispensado aos pacientes. Médicos “ganham” moldando melhores negócios com seus hospitais ou através da criação de seus próprios empreendimentos lucrativos. Hospitais “ganham” fundindo-se em grupos para ganhar mais poder de barganha sobre as taxas ou inscrevendo mais grupos de médicos para garantir encaminhamentos a especialistas. Planos de saúde “ganham” ao restringir os serviços e forçando os médicos a aceitar pagamentos mais baixos. De maneiras como essas, cada ator no sistema não ganha com o aumento do valor para o paciente, mas retirando recursos de outra pessoa. Nada disso melhora os resultados de saúde por dólar gasto. Na verdade, muitas vezes faz o contrário. Tal modelo de competição é insalubre. Não admira que muitos médicos vejam a concorrência na área da saúde como simplesmente inadequada.

Em contraste, a competição de soma positiva diz respeito a criar e melhorar os benefícios ao cliente por cada dólar gasto. Quando a concorrência é baseada no valor, participantes da indústria concentram-se não em acumular poder de barganha ou limitar a escolha do cliente, mas em melhorar a qualidade de seus produtos e serviços e a eficiência com que eles são oferecidos. Quando as empresas competem sobre o valor para os clientes, as capazes crescem e prosperam, a inovação é recompensada, a eficiência aumenta, e os clientes podem pagar mais por produtos cada vez melhores. Esta dinâmica está funcionando em muitos campos, tais como serviços bancários eletrônicos, corretagem de ações e televisores de plasma. O rápido aumento de valor é a razão pela qual não há ninguém preocupado com o percentual do produto interno bruto gasto em telefonia móvel ou tecnologia da informação. A sociedade está melhor servida, em qualquer campo, quando a competição funciona desta forma.

A competição na saúde não tem que ser uma soma zero. Não tem que ser sobre o repasse de custos para outra pessoa ou acumular e exercer o poder de barganha. A competição por melhores resultados (melhores resultados de saúde por dólar gasto) produziria múltiplos vencedores: pacientes teriam um melhor atendimento, os médicos seriam recompensados pela excelência, e os custos absorvidos pelos planos de saúde e pela sociedade em geral seriam contidos. Pode haver vários vencedores porque a competição de soma positiva não tem a ver com ganhar à custa de outro, mas com criação de valor.

Transformando o atendimento de saúde - Os médicos têm o poder de levar a reforma da saúde para um modelo baseado em valor. Uma vez que as melhorias de valor comecem a ser demonstradas, as mudanças no reembolso e na regulação irão seguir. Um sistema baseado em valor fundamenta-se em três princípios simples: (1) o objetivo é valor para os pacientes, (2) o atendimento é organizado em torno de condições médicas e ciclos de cuidados, e (3) os resultados são mensurados.

1) O objetivo é o valor para os pacientes 
Embora possa parecer óbvio que o valor para os pacientes é o objetivo do sistema de saúde, o modelo atual não é estruturado dessa maneira. Hospitais tendem a definir o sucesso com o aumento de suas receitas ou o alcance de um excedente de exploração. Os planos de saúde (seguros) querem ser rentáveis e atrair mais assinantes. Os médicos pensam em termos de entregar bem a sua especialidade, vendo mais pacientes, ou aumentando a receita de sua prática. Os pacientes, por outro lado, querem bons resultados, em vez de mais consultas, mais procedimentos ou mais exames.

Melhorar o valor para os pacientes é claramente o único objetivo válido por razões éticas. Também é o único objetivo que alinha os interesses dos pacientes, médicos, planos de saúde, empregadores e governo. Se os médicos melhorarem o valor para os pacientes, eles serão capazes de engajar de forma confiável o medicare e os planos de saúde em novas contratações e práticas de reembolso que recompensem tal valor.

Alguns médicos temem que os seus rendimentos sejam comprometidos se eles trabalharem para melhorar o valor do paciente dado o atual sistema de reembolso, que está falido. Há duas respostas para essa preocupação. Primeiro, a espera por um sistema de reembolso correto deixa a responsabilidade pela reforma para o governo e para os planos de saúde. Isso simplesmente incentiva o aumento do gerenciamento administrativo da medicina à medida que cresce a pressão dos custos. Segundo, apesar dos incentivos atuais distorcidos, as oportunidades “ganha-ganha” abundam. Considere o especialista em câncer de mama em prática independente que contratou alguém para aconselhar os pacientes durante o ciclo de atendimento. Embora não tenha havido reembolso adicionado para cobrir o custo para o médico, os resultados dos pacientes melhoraram, libertando quantidades significativas de tempo do médico. No sistema de hoje, muito do tempo dos médicos é desperdiçado por má coordenação, a redundância de esforços e partilha de informação deficiente, todos os quais podem ser abordados de forma a permitir simultaneamente a melhoria da renda do médico e a evolução do paciente.


Pressionados a aumentar a produtividade, médicos estão economizando o tempo que deveria ser dispensado aos pacientes (Fotos: Shutterstock)

2) Organizar-se em torno de condições médicas e ciclos de tratamento 
Para fazer um progresso dramático na melhoria do valor, a prestação de serviços de saúde precisa ser reestruturada. Os médicos tendem a definir as suas atividades de acordo com a sua especialidade. Para os pacientes, o que importa é a sua condição médica. Organizar o cuidado em torno de condições médicas, em vez de especialidades ou procedimentos, é a chave para melhorar o valor para os pacientes. Uma condição médica é um conjunto de circunstâncias médicas inter-relacionadas do paciente que são melhor tratadas de forma integrada. Isso engloba condições como os médicos costumam defini-las, tais como diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, artrite ou câncer de mama. Mas esta definição difere com a inclusão de todas as especialidades necessárias e as comorbidades mais prevalentes, como diabetes, combinadas com problemas vasculares ou hipertensão.

Cuidados eficazes para uma condição médica geralmente requerem  esforços conjuntos e coordenados de vários médicos e outros profissionais de saúde. Para praticamente todas as condições, o ciclo de cuidado começa com a triagem e prevenção e se estende por todo o caminho através da preparação, tratamento, recuperação, monitoramento contínuo e gerenciamento ativo da doença ativa no caso de doenças crônicas. Múltiplas especialidades, serviços e até mesmo entidades estão envolvidos no ciclo de atendimento. O valor para os pacientes vem do efeito global da sequência completa de atividades e não a partir de qualquer serviço individual. O valor para o paciente é reforçado pela organização prática em torno de condições médicas em instalações adaptadas, em vez do vaivém do paciente entre numerosos escritórios e departamentos. Estes não são unidades focadas, mas conjuntos de instalações ou áreas dentro de grandes instalações que integram o ciclo de atendimento. 

A maioria dos médicos sabe que seus próprios esforços são prejudicados pela forma como o atendimento é organizado atualmente. No entanto, a prática da medicina tornou-se mais fragmentada, mais focada em serviços discretos ou intervenções e mais direcionada para o tratamento do que para a saúde, até mesmo em organizações de saúde que oferecem uma ampla gama de especialidades. O atendimento é fraturado por numerosos repasses de tarefas  e por uma série de distinções artificiais, tais como doentes internados versus ambulatoriais e de reabilitação versus  cuidados agudos. Ao reorganizar os seus serviços em torno do sistema integrado das condições médicas, os médicos irão ajudar a reverter essa tendência. Uma melhor integração do tratamento com a prevenção, reabilitação e gestão da doença irá revelar maneiras óbvias para melhorar os resultados gerais e reduzir custos. Isso também irá apontar o caminho de como mudar o sistema de reembolso falido.

No resto da economia, enormes ganhos têm sido feitos com uma melhor integração e coordenação de todas as atividades necessárias para servir aos clientes. Redes perfeitamente coordenadas e parcerias têm substituído relações contraditórias ou condições normais de mercado na entrega de valor para os usuários finais. O sistema de saúde está muito atrasado nessa transformação. Médicos, em seu crédito, estão começando a organizar os cuidados em torno de condições médicas e, além disso, estão formando institutos, centros e outros tipos de estruturas integradas que trazem especialidades necessárias, expertise coletiva e abrangem o ciclo de atendimento. O MD Anderson Cancer Center, no Texas, por exemplo, organiza o atendimento ao paciente em centros voltados para o tipo de câncer do qual ele é tratado. Todas as práticas de especialidades médicas relevantes estão nas mesmas instalações de consulta, terapia e acompanhamento. A Clínica Cleveland, em Ohio, criou unidades práticas integradas em cuidados de cardiologia e oftalmologia e está se movendo em direção a utilizar o modelo de unidade integrada prática em todas as grandes áreas.

Esta abordagem no atendimento pode ser adotada em todas as práticas, não apenas em grandes centros. ThedaCare, um pequeno grupo hospitalar de Wisconsin, estabeleceu uma prática ortopédica integrada. Quatro médicos independentes em Massachusetts formaram o Boston Spine Group (Grupo de Coluna Boston), que desenvolveu uma unidade de prática virtual integrada ao New England Baptist Hospital, incluindo dedicados enfermeiros e anestesistas e atendimento coordenado de médicos terapeutas.  Mesmo pequenos passos na direção do atendimento integrado podem ter uma grande recompensa. Um hospital em New Hampshire, por exemplo, apresentou melhoras dramáticas nos resultados quando os médicos simplesmente adotaram a prática de fazer visitas aos pacientes em conjunto e não individualmente.

Organizar as condições médicas e os ciclos de atendimento será uma grande mudança para os médicos, mas a reorganização da atenção será mais eficaz se for conduzida pelos médicos e motivada pelo objetivo de melhorar o valor para os pacientes. A mudança da prática de uma especialidade para a organização em torno de condições médicas mudará o agrupamento de departamentos tradicionais para a rede de médicos e profissionais de atendimento de saúde que são solidariamente responsáveis por ciclos de tratamento.

Essa abordagem também vai mudar a forma como médicos gerenciam suas práticas. Tradicionais definições acadêmicas de especialidades vão evoluir para definições de condições médicas centradas no paciente, que incluem os predominantes de condições coexistentes. Uma prática de nefrologia, por exemplo, irá participar em várias condições médicas distintas, tais como hipertensão, doença renal crônica, estágio final da doença renal e transplante renal. Cada um tem de ser organizado de forma diferente, com os médicos e funcionários integrados em torno de um ciclo de atendimento diferente. A atenção primária irá evoluir de uma categoria “faz-tudo” para uma grande variedade de modelos, incluindo as práticas que centram atenção especial no diagnóstico, aquelas que prestam cuidados na fase inicial para condições particulares, aquelas que fornecem gerenciamento de doenças para combinações de condições e aquelas que se concentram em triagem e gestão da saúde. A maioria das práticas de atendimentos primários vai participar de várias equipes no ciclo de tratamento de condições médicas, além de oferecer exames de saúde de rotina e manutenção.

A integração do atendimento em todo o ciclo de uma condição médica é a primeira ordem de integração médica necessária porque beneficia todos os pacientes: a estrutura organizacional e de gestão financeira deve ser centrada a este nível. Coordenação de cuidados em condições médicas, necessários para pacientes com comorbidades incomuns ou complexas (como um paciente com câncer que precisa de cirurgia cardíaca), é a segunda ordem de integração. Isso poderia ser feito por um mecanismo formal de coordenação que envolve um médico principal responsável pelo cuidado global do paciente e uma estrutura de incentivos que motiva todos os grupos envolvidos no cuidado a serem ágeis e trabalharem conjuntamente. A necessidade desta coordenação muito mais rara, no entanto, não deve definir a principal organização da prestação de cuidados.

Hoje, há impedimentos artificiais para a integração entre a condição médica e os ciclos de atenção, como a compensação relativamente baixa para os cuidados de consulta, as estruturas de pagamento separadas para internação e atendimento ambulatorial, as limitações das leis Stark de coordenação entre os médicos independentes (projetadas para evitar abusos de autorreferência) e a prática corporativa arcaica de leis de medicina em muitos estados. Estes obstáculos podem ser superados com um custo hoje, mas eles vão ceder à medida que o foco do setor de saúde mude da concorrência disfuncional para a melhoria do valor mensurado para os pacientes, condições médicas e ciclos de cuidados.


MD Anderson Cancer Center, no Texas: todas as especialidades de câncer em uma mesma instalação (Mc Connell Photography/Divulgação)

3) Mensurar resultados 
Simplesmente não há maneira de conseguir grandes e sustentadas melhorias de valor para os pacientes sem medir os resultados: o conjunto de resultados ajustados ao risco de atendimento para cada condição médica, juntamente com os custos de atingir esses resultados. Processos de atendimento, o foco de grande parte do atual movimento de qualidade, não são os resultados. Uma boa análise dos resultados são os vitais feedbacks, indicando o que funciona e o que não funciona. Estas medidas permitem uma visão profissional e o desenvolvimento de expertise. Boas medidas de custo também fornecem feedback vital que indica se um médico ou equipe alcançam esses resultados de forma eficiente. Cada setor próspero da economia aproveita esse tipo de informação para estimular o aprendizado. A saúde é a exceção.

As mensurações de resultados são necessariamente multifacetadas, incluindo não apenas a mortalidade e morbidade, mas também fatores como complicações, tempo de recuperação e a necessidade de tratamento. Cada condição médica deve ter suas próprias medidas de resultados, estratificadas ou ajustadas ao risco pelas condições iniciais do paciente. Para serem mais úteis, os resultados devem ser medidos ao longo do ciclo completo de cuidados (ou ao longo de um período de tempo, no caso de uma doença crônica) e não para os serviços individuais ou mesmo episódios de atendimento (como cirurgia).

A concepção de uma avaliação de resultados de risco ajustado não é fácil, mas sua praticidade tem sido convincentemente demonstrada. Em algumas áreas muito complexas da saúde, tais como cuidados intensivos, cirurgia de transplante, cirurgia cardíaca e cuidados de longa duração para a fibrose cística, medidas validadas  já estão disponíveis há muitos anos. Os médicos podem e devem tomar medidas significativas. Esta é uma área em que lideranças médicas e a coordenação da sociedade médica fariam uma enorme diferença. Certamente, o progresso não é uniforme. 

Em geral, os resultados de medição são melhor desenvolvidos para a cirurgia do que para a medicina. Especialistas médicos virão a entender que medida de resultado é a única maneira convincente de demonstrar a necessidade de reembolsos mais generosos para serviços que não são baseados em procedimentos.

Como qualquer coisa que seja complexa como medidas de resultado, sempre vai haver espaço para aperfeiçoamento. Nada, entretanto, vai apressar mais essas melhorias do que implementar essas medidas. Organizações como The Cleveland Clinic, Intermountain Health, Dartmouth-Hitchcock, ThedaCare e muitas outras estão avaliando os resultados agora, pelo menos para algumas condições médicas. Nessas organizações, dados de resultados, combinado com o estudo das causas, têm levado a um rápido entendimento tanto sobre qualidade quanto sobre eficiência. Algumas associações médicas, como a Sociedade de Cirurgia Torácica e a Sociedade Americana de Mastologia, estão usando análise de dados de resultados para entender e acelerar a adoção de melhores práticas. 

Médicos de família associados ao Life Laboratório na Pensilvânia criaram uma cultura de atenção aos resultados através da elaboração de uma revisão e do feedback da performance dos médicos. Seus esforços para atingir uma ótima qualidade de atendimento a baixo custo produziram taxas significativamente mais altas do que a média regional, de acordo com testes de rastreio (mamografia, papanicolau, triagem colorretal e varreduras de densidade óssea), bem como uma menor utilização de medicamentos em geral. 

Na verdade, onde as informações dos resultados estão disponíveis para os médicos de forma bem elaborada, os ganhos para os pacientes têm sido impressionantes, independentemente de se os médicos desenvolveram suas próprias medidas ou adotaram as desenvolvidas por outros. Quando a medição de resultados começou na fibrose cística, por exemplo, a média de vida de um paciente com a doença era de 18 anos. Hoje, a esperança média de vida é de 33 anos, e nos principais centros, de 47 anos. Em cirurgia de revascularização do miocárdio, a mortalidade entre os pacientes do estado de Nova York diminuiu 41% nos primeiros quatro anos de publicação dos resultados.
 
Em Minnesota, o MN Community Measurement começou a relatar cinco medidas de resultado sobre diabetes para grupos médicos em 2002, com relatório completo publicado no início de 2004. O sucesso foi definido como um paciente passando pelos limites especificados em todas as cinco medidas. Em apenas dois anos de comunicação pública, o percentual de pacientes em todo o estado que atingiram essa  medida de sucesso mais do que dobrou.

Os médicos devem liderar o desenvolvimento e a utilização de medidas de resultados. Medidas de custo também são importantes, e o estado atual das informações de custo é abismal. Hoje, os custos são muitas vezes confundidos com encargos, reembolsos ou preços e não são medidos para cada paciente. 

Mas, em termos de uma concorrência baseada no valor, os custos seriam melhor compreendidos e refletidos nos preços. Idealmente, os médicos teriam boas informações de custo não apenas para procedimentos ou medicamentos, mas para o ciclo de atendimento completo. Assim como com medidas de resultados, boas informações de custo levam a insights sobre o que é realmente eficiente. Análise de resultados (colocando os resultados e os custos juntos) é o único caminho para permitir as decisões sobre a prestação de serviços de saúde que mantenham ou melhorem a qualidade e ao mesmo tempo que reduzam custos.

Informações de resultados revelam uma das ideias mais importantes sobre a prestação de serviços de saúde: atendimento verdadeiramente de alta qualidade é geralmente mais barato.  Uma das razões mais importantes para medir os resultados é que a melhor maneira de reduzir os custos é melhorar os resultados.

A ideia de medir e publicar os resultados muitas vezes tem sido vista por alguns médicos como uma ameaça. É fácil ver como medidas mal construídas usadas inadequadamente podem fazer mal. Bem entendida, no entanto, a medição e análise de resultados fornece uma tremenda oportunidade para a melhoria. Uma esmagadora evidência sugere que há muito espaço para melhorias de valor em todos os campos da medicina. Somente pelo rastreamento sistemático dos resultados os médicos terão as ferramentas necessárias para melhorar a qualidade e, simultaneamente, reduzir custos.

A resistência às medidas de resultados tem sido talvez a mais profunda da ferida profissional autoinfligida pelos médicos. Se os médicos não exigirem as informações que eles precisam para melhorar a si mesmos, os programas que ditam como eles devem praticar a medicina vão continuar a proliferar. Se os médicos liderarem a criação do tipo certo de informação de resultados, eles vão apreciar o poder de excelência demonstrada para permitir melhorias no atendimento, reembolso mais apropriado e maior controle da prática médica por profissionais médicos.

A Diagnóstico veicula na próxima edição a segunda e última parte do artigo How Physicians Can Change the Future of Health Care (Como os médicos podem mudar o futuro do sistema de Saúde - em tradução livre). Publicado com autorização do autor. Todos os direitos reservados. 

*Artigo publicado na revista Diagnóstico, n°17.

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