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28/05/13
Justiça de São Paulo limita reajustes por sinistralidade em plano de saúde coletivo
Desembargadores vetaram aumento por sinistralidade em 40 de 59 decisões sobre o tema. Todos os processos envolvem contratos coletivos, que são os firmados entre empresas ou associações e operadoras
Vitor Sorano - iG São Paulo

No final de 2010, Viviane Buchler viu o marido sobreviver a um linfoma. Mas em abril de 2011 veio a conta. O boleto do plano de saúde, um contrato coletivo firmado em nome da empresa da família com a Amil, chegou com um reajuste de 40%.

“Parece uma retaliação por ele ter ficado doente, mas não veio nenhuma carta explicando o porquê do aumento”, diz a empresária, que conseguiu na Justiça baixar o reajuste para 25%. “Mas vieram outros reajustes nos anos seguintes e hoje pagamos R$ 3,5 mil por mês para três pessoas, o que é insustentável. Vamos levar para o Superior Tribunal de Justiça (STJ).”

Conhecidos como reajustes por sinistralidade, os aumentos de mensalidades de planos de saúde com a justificativa de que os gastos com os clientes estão altos demais têm sido, na maioria das vezes, barrados pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), Estado que abriga 38% dos 47,9 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares do Brasil.

Os magistrados da maior corte do País bloquearam reajustes por sinistralidade em 40 de 59 questionamentos sobre o tema julgadas entre fevereiro de 2012 e abril de 2013. As ações foram levantadas pelo Tribunal e analisadas, caso a caso, pelo iG . As condenadas podem recorrer.

Todos os processos envolvem contratos coletivos, que são os firmados entre empresas ou associações e operadoras. Em alta, hoje eles já cobrem sete em cada dez beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares do Brasil.

Nesses casos, os reajustes não são limitados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as rescisões podem ser feitas unilateralmente. Tais condições podem os tornar mais baratos no começo, mas mais incertos e caros se o cliente adoecer.

As decisões impediram reajustes como o de 747% exigido pela Intermédica para não rescindir o contrato com uma empresa de Sorocaba (SP). Ou o de 95% que a Sul América aplicou ao plano de uma microempresa de informática de São Paulo apenas dez meses depois de iniciado o contrato.

Os 40 processos são contra 14 operadoras – quatro delas estão entre as dez maiores do País – e uma empresa de outro setor acionada pelo empregado. Apenas Unimed de Guarulhos, Intermédica e Care Plus não retornaram os contatos feitos pela reportagem. As demais argumentam seguir as regras e o que está previsto no contrato.

Das 19 ações restantes, dez foram favoráveis aos beneficiários, mas envolviam sinistralidade indiretamente – o assunto era debatido, mas a decisão judicial não impedia diretamente o aumento. Nas outras nove, as operadoras saíram vitoriosas.

Assunto recorrente - As disputas por causa de reajustes por sinistralidade têm se tornado mais comuns entre as ações sobre planos de saúde que chegam ao TJ-SP, segundo uma alta fonte do Tribunal.

Em abril, como o iG mostrou, o órgão confirmou a decisão de condenar a Amil a rever as correções dos contratos com micro e pequenas empresas que tiveram aumento por sinistralidade . O caso deve ser levado ao Superior Tribunal de Justiça (STJ).

“É um assunto recorrente”, diz a fonte, para quem a sinistralidade começou a ser motivo de processos nos últimos três a quatro anos. De 2001 a 2008, o número de beneficiários de planos coletivos cresceu a taxas de 14% ao ano, ante 6% dos individuais. As negativas de atendimento ainda são, entretanto, o principal motivo de ações contra planos, avalia.

“Os casos de reajuste por sinistralidade já são 70% das discussões que envolvem pessoa jurídica no escritório”, afirma Rafael Robba, do Vilhena e Silva.

Transferência de risco - Na prática, a Justiça paulista tem, no último ano, posto em causa a aplicação de um dos três pilares de aumento de mensalidade autorizados pela ANS – além do reajuste por sinistralidade, as correções podem ser feitas de acordo com a inflação e com a mudança de faixa etária. Os três critérios podem ser usados conjuntamente.

Para as operadoras, a correção por sinistralidade permite o reequilíbrio do contrato quando os custos sobem demais. “Não tem como o reajuste desobedecer sistematicamente o aumento das despesas. Na média, tem que acompanhar. Isso é assim aqui e no mundo”, argumenta José Cechin, diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), que representa os grandes grupos do setor.

Mas, em diversos casos analisados, a Justiça tem considerado que esse gatilho é usado abusivamente. “A rigor, [...] a cláusula de sinistralidade, antes que um fator de reequilíbrio, desloca completamente o risco do contrato para o segurado”, escreveu o juiz Cláudio Godoy, sobre um aumento de 49,98% aplicado pela Unimed Paulistana.

Para Alan Skorkowsky, do Marques e Bergstein Advogados Associados, que defende uma microempresa contra a Unimed Paulistana, os reajustes altos são uma forma de expulsar os clientes que já não valem mais a pena pela elevada despesa. “É o que a empresa quer quando você começa a dar gasto”, diz ele.

NÚMERO DE PROCESSOS COM LIMITAÇÃO A REAJUSTE POR SINISTRALIDADE:

Nome da OperadoraQuantidade de processos
Unimed Paulistana12
AMIL10
Intermédica4
Sul América3
Unimed Santos2
Samed1
Medicol
1
Philips1
Unimed Adamantina1
Porto Seguro1
Unimed Santa Bárbara do Oeste1
Unimed Guarulhos1
Unimed Sorocaba1
Care Plus1
*Fonte: TJ-SP - elaboração reportagem

Falta de transparência - O argumento principal usado pelos magistrados, entretanto, é falta de transparência. Embora a cláusula de sinistralidade possa ser válida, as operadoras não explicam como chegaram ao índice que pretendem aplicar.

“O dispositivo contratual que prevê o reajuste do prêmio [mensalidade] pela sinistralidade é de duvidosa legalidade”, escreveu o juiz Carlos Henrique Miguel Trevisan ao vetar um reajuste de 32,96% proposto pela Care Plus. “[A] compreensão de seu mecanismo não se constitui em tarefa simples e acessível ao usuário.” Para Cechin, da Fenasaúde, as empresas e as operadoras têm “perfeitas condições estarem esclarecidas e negociarem a coisa adequada para os dois lados.”

Defensor de dois idosos beneficiados por um contrato da Medial – hoje Amil – com uma associação de aposentados da Grande São Paulo cujo aumento foi de 48%, Evaristo Pereira Júnior critica ainda a oportunidade dos reajustes. “É tudo muito imposto. Tem gente na UTI e a operadora chega e diz que vai aplicar o reajuste ou cancelar unilateralmente o contrato”, diz ele.

Plano coletivo, reajuste individual - Em 13 das 40 ações decididas a favor dos beneficiários, os desembargadores determinaram claramente que as operadoras aplicassem aos contratos coletivos os mesmos reajustes que a ANS prevê para os planos individuais. Em outros cinco, a decisão também vai nessa direção, embora o texto do acórdão não seja tão específico.

Desde 2000 até 2012, o maior reajuste autorizado pela ANS para os planos individuais foi de 11,75%. Esse tipo de contrato está em queda e hoje representa um em cada cinco beneficiários de planos médico-hospitalares do País. Procurada, a agência não divulgou qual é a média dos reajustes coletivos.

Para o desembargador José Luiz Gavião de Almeida, de São Paulo, ao não impor limites às correções dos planos coletivos, a ANS deixa os beneficiários dessa categoria à mercê das operadoras.

“Embora o Estado, através de seus agentes atue nos contratos de adesão, em geral na defesa de interesses individuais homogêneos [...], o mesmo não ocorre com a ANS, que somente tutela os contratantes individuais, deixando os segurados coletivos por adesão desprotegidos”, escreveu, ao impedir um aumento de 91% aplicado pela Unimed Paulistana a um contrato de uma empresa de informática.

A ANS argumenta ter alterado a legislação em 2012 para os planos com até 30 beneficiários, que representam 85% dos contratos coletivos. A medida visa evitar reajustes muito expressivos para pequenas empresas – nas palavras da agência, permitir um “melhor equilíbrio”.

Para contratos maiores, entretanto, a legislação não mudou, e a Unimed de Adamantina (SP), por exemplo, tentou aumentar em 35% a mensalidade de uma cooperativa cujo plano tinha 496 beneficiários.

Sobre o fato de um dos critérios de reajuste autorizados pela ANS estar sob fogo pesado das Justiça, a ANS argumentou que “não é parte em nenhuma ação.”

“As decisões judiciais sobre o tema estão surgindo na Justiça estadual em ações propostas por beneficiários em face das suas respectivas operadoras”, informou a agência, em nota.

Outro lado - O departamento Jurídico da Unimed Paulistana informou que a empresa não se pronuncia antes de uma decisão judicial transitada em julgado. A de Sorocaba esclareceu que não foi notificada da íntegra da decisão do tribunal. A de Adamantina argumentou que a decisão é temporária e que o reajuste aplicado foi de 7,93%, e não de 35%. A Unimed Santos disse que atua de acordo com as normas da ANS, que permite a livre negociação de reajustes em se tratando de empresários.

A Unimed Santa Bárbara d’Oeste afirmou que se trata de um caso isolado em que o contrato foi rescindido depois que a empresa fechou, mas que o proprietário quis manter o plano. A operadora afirmou ter aceito a decisão de manter o contrato sem reajustes e que não recorrerá da decisão. 

A de Santos alegou que atua de acordo com as normas da ANS “que permite a livre negociação de reajuste entre as partes, em se tratando de contratos empresariais”. A Philips – única empresa que não é operadora de plano de saúde a ser processada – afirmou que irá se defender e que não comenta casos específicos.  

A Saúde Medicol ressaltou que a decisão não é definitiva, e que também existem decisões favoráveis às operadora. A SulAmérica informou que não comenta ações judiciais em curso, mas que os planos são reajustados anualmente de acordo com a previsão contratual.  A Samed Saúde disse que recorrerá até a última instância. A Amil esclareceu que os processos estão sujeito a recursos e que entende não haver “abusividade em revisar o preço adequando-o ao custo real do contrato ou à realidade de mercado.” A Porto Seguro informou que avaliará a decisão do TJ-SP.



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