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15/09/14
Ações forçam planos de saúde a cobrir home care
Tribunais obrigam operadoras a custear a internação domiciliar e a oferecer melhorias caso o serviço seja mal prestado
Exame
São Paulo - Clientes de planos de saúde têm sido obrigados a recorrer à via judicial para conseguir cobertura de tratamento domicilar (home care) porque a modalidade vem sendo negada pelas operadoras. Segundo levantamento feito pela advogada especializada em direito da saúde, Renata Vilhena Silva, desde 2011, das 176 ações sobre o tema que tramitaram no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), 174 saíram vitoriosas e garantiram aos clientes o custeio das despesas pelo convênio. As informações são da Exame.

E quando os planos disponibilizam o procedimento, os consumidores também cobram melhorias na qualidade do serviço. Segundo Renata, é possível pedir a troca de fornecedores no processo judicial. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a prática do home care não está previsto no rol de procedimentos obrigatóirios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde e também não está incluído de forma expressa na lei que rege o setor.

No entanto, de acordo com Joana Cruz, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), o home care também não figura na lista de procedimentos que não devem ser cobertos pelas operadora. Por isso advogados costumam mencionar o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e argumentam que o plano, ao negar o procedimento, descumpre o objetivo essencial do contrato, que é a manutenção da saúde do paciente.
 
Conforme a advogada especialista em defesa do consumidor Giselle Tapai, o home care é enquadrado como uma continuidade do tratamento no hospital. Mas o procedimento deve ser classificado pelo médico como o único tratamento médico possível ou como o mais indicado ao beneficiário. 

Em nota, a ANS explica que, mesmo que o procedimento não seja obrigatório, o home care está previsto no contrato de algumas operadoras e, caso a cláusula seja descumprida, o consumidor deve reclamar seus direitos. Se não for atendido de forma satisfatória, pode denunciar a operadora à ANS. O consumidor pode multar a empresa caso não haja solução. O consumidor pode também optar pela via judicial para garantir o direito. A ANS explica ainda que, se o plano de saúde não inclui o home care no contrato, mesmo com a indicação médica para a internação domiciliar, a operadora deverá continuar cobrindo a internação hospitalar. 
 
Assim como o TJ-SP, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) já publicaou súmulas sobre o home care, que são entendimentos criados após o julgamento de demandas semelhantes e ambas reforçam a concessão do direito ao usuário do plano de saúde. Mas ainda não há jurisprudência sobre a obrigatoriedade deste tipo de tratamento em instâncias superiores, cujas decisões podem valer para qualquer tribunal do país. A ANS não responde se o home care em algum momento deve ser incluído no rol de tratamentos obrigatórios ou de forma expressa na lei de planos de saúde.


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