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24/07/14
Burocracia e ideologia são obstáculos das PPPs de saúde no país
Principal aposta para disseminar a melhoria da performance da gestão pública no país, o avanço das Parcerias Público-Privadas na saúde continua no papel, graças à burocracia brasileira e à ideologia – ainda imperante – de um estado onipresente
Regiane Oliveira e Reinaldo Braga


Jorge Oliveira, presidente executivo da Prodal, que administra o Hospital do Subúrbio (BA): prejuízo de R$ 1 milhão/mês no único hospital em regime de PPP no Brasil (Foto: Divulgação)

A adoção da PPP na saúde brasileira, três anos após a inauguração na Bahia do Hospital do Subúrbio – primeira unidade de assistência pública do país a adotar o modelo integral de gestão privada – é um caso típico de voo de galinha, como diz o jargão popular. Sobe rápido – o interesse pelo projeto atraiu praticamente todos os grandes estados do país –, cria expectativa, mas não vai longe. Segundo dados do Observatório das Parcerias Público-Privadas (PPP Brasil), desde 2010, quando o hospital baiano passou a operar, foram lançados 13 Procedimentos de Manifestação de Interesse (PMI) – primeiro degrau para a implantação de uma PPP. Desse total, apenas três contratos foram assinados. 

No âmbito municipal, à parte a fracassada tentativa da mega PPP da Prefeitura de São Paulo, de R$ 6 bilhões em quase 20 anos, nada avançou. Lançado em 2011 pelo ex-prefeito da capital paulista, Gilberto Kassab, o projeto previa reformular a estrutura hospitalar da cidade. À época, uma consulta e uma audiência pública foram realizadas e os investimentos de R$ 800 milhões seriam revertidos para a construção de três novos hospitais, a reforma e ampliação de outras nove unidades de saúde, além da implantação de quatro centros de diagnóstico por imagem. No entanto, as dificuldades financeiras da prefeitura paulistana e as incertezas com o tamanho da PPP – 16 unidades divididas em três lotes – contribuíram para que o interesse da iniciativa privada arrefecesse. Ainda assim, os editais foram publicados, mas não houve interessados. Com a proximidade do fim do mandato do prefeito Kassab, o Tribunal de Contas de São Paulo (TCM-SP) resolveu interromper o processo e a nova administração cancelou o projeto. 

O governo do estado do Rio de Janeiro também viu naufragar, há três anos, o projeto de concessão à iniciativa privada de parte de sua rede de hospitais. O objetivo era lançar duas PPPs na área da saúde, com valor estimado de R$ 200 milhões, para a construção de uma unidade tratamento intensivo (UTI) na Baixada Fluminense e outra para a construção de um hospital de transplantes em Niterói. Por enquanto, nada saiu do papel. Em Belo Horizonte, uma nova consulta pública foi lançada depois que um edital para obras de reconstrução, reforma, ampliação, revitalização e construção de novas unidades da rede de atenção primária à saúde não atraiu o interesse da iniciativa privada. O novo projeto prevê a prestação de serviços não-assistenciais com contraprestações da ordem de R$ 101 milhões por ano. 

Na esfera estadual, o governo Alckmin pretende construir dois novos hospitais em regime de PPP, em Sorocaba e São José dos Campos, no interior do estado. A intenção é adicionar 646 leitos à rede, em um investimento de R$ 772,2 milhões. A licitação, que excluiu a assistência no edital, está prevista para ocorrer no início de julho.

Mas por que os projetos dão “vazio” – no jargão do mercado?  “Porque muitas vezes faltam garantias e ninguém quer ficar 20 anos perdendo dinheiro, brigando com o governo, pedindo correção de valores”, afirma Daniel Figueiredo, diretor comercial da Vivante – antiga Dalkia –, uma das sócias do consórcio Prodal, que administra o Hospital do Subúrbio. Mesmo com o êxito na assistência – foi o primeiro hospital público do Norte e Nordeste a conquistar a acreditação hospitalar –, o pioneirismo baiano não livrou a operação do revés. Vítima de seu próprio sucesso, desde a sua inauguração, em setembro de 2010, o hospital opera acima de sua capacidade. “Se tivéssemos incorporado na contraprestação o excesso de demanda, o negócio estaria equilibrado”, revela o presidente executivo da Prodal, Jorge Oliveira. “Registramos prejuízo de R$ 1 milhão por mês”. Segundo o governo baiano, que admite sobrecarga pontual no atendimento do Hospital do Subúrbio, “todas as compensações contratuais previstas na PPP vêm sendo cumpridas rigorosamente”. 

Para muitos analistas, o pífio desempenho financeiro da unidade, que recebe anualmente do erário R$ 151 milhões, acabou reverberando na confiabilidade do modelo, que nasceu como benchmarking nacional. Após anunciar o maior projeto de PPP do Brasil na área de diagnóstico por imagem, o governo baiano foi obrigado a cancelar, em fevereiro passado, o pregão na Bovespa para a abertura das propostas. Uma liminar, impetrada pelo consórcio formado pela MV e Grupo Delfin, concedida pela Justiça, obrigou o Estado a revelar os estudos técnicos que definiram o preço máximo do certame em R$ 81 milhões.  Na época, o consórcio reclamante afirmou que a medida visava garantir o equilíbrio da operação. “Sabemos que sempre podem haver ajustes”, reconheceu o então secretário de saúde Bahia e mentor da PPP, Jorge Solla. “A ação na Justiça foi encarada com maturidade”. Segundo ele, que chegou a viajar para a Espanha para conhecer de perto a experiência europeia em PPP, a formatação do contrato de concessão e todas as suas variáveis é a parte mais sensível e desafiadora para o proponente. Mesmo assim, em sua opinião, o episódio não pode ser encarado como uma derrota no modelo de parceria público-privado na saúde brasileira. 

Com a PPP de diagnóstico por imagem, que pretende tirar das mãos do governo a complexa gestão do seu parque de imagem, 12 unidades hospitalares integrantes da rede própria do estado teriam os serviços prestados por meio de uma central. Gerida integralmente pelo consórcio vencedor, que será responsável por contratar os médicos, realizar os atendimentos, além de administrar todas as instalações, o modelo de contratação permitiria ao parceiro privado, entre outras vantagens, a módica prerrogativa de não precisar fazer uma licitação internacional para a compra de um simples nobreak. Um novo leilão, com os devidos ajustes, foi marcado para o dia 15 de julho deste ano. 

“O sucesso de uma PPP, especialmente na saúde, depende do perfeito entrosamento entre o Estado e o consórcio vencedor que será prestador dos serviços assistenciais”, ratifica o advogado Pietro de Sidoti, especialista em parceria público privada. “É como formar um time vencedor, que tem como base um contrato”.

FIM DE MANDATO – Visto pelo número de projetos, o desenvolvimento das PPPs na saúde, aparentemente, parece ser prioridade dos governantes brasileiros. Mas, na prática, não é o que acontece. As PMIs se tornaram uma forma barata para os governos de alavancar projetos de PPP. Formalmente,  os procedimentos de manifestação de interesse integram um rito obrigatório para os estudos necessários à modelagem de uma Parceria Público-Privada – executados sob encomenda pelo poder público. E é aqui que reside a angústia do mercado. Os governos pedem estudos, que custam caro – entre R$ 1 milhão e R$ 2 milhões –, mas nem sempre levam à frente os projetos. “Isso aconteceu no Ceará, em Natal, São Paulo e no Distrito Federal”, revela Bruno Pereira, coordenador do observatório PPP Brasil – uma organização sem fins lucrativos que se tornou a maior referência do país no assunto. Segundo ele, à medida em que os mandatos se encerram, a chance desses projetos saírem do papel é ainda menor, como aconteceu com a moribunda PPP da saúde da prefeitura paulistana. “Temos um estoque de projetos de PPP ainda na pauta dos estados. Podemos ter todos os editais sendo desovados até o final do mandato”, torce Pereira. Sem as garantias, contudo, de que os contratos sejam concretizados. “O poder público não pode gastar de modo irresponsável, ele tem que tomar decisões. E é exatamente isso que falta”, avalia. 

A equação tempo versus prazo para decisão é outro obstáculo para os grandes projetos de PPP. Que o digam os percalços que o país passou com a construção dos estádios para a Copa em regime de Parceria público-privada. Além da entrega tardia, em metade dos 12 equipamentos, todos os estádios foram construídos com orçamento final acima do previsto. “Não dá para gerar um contrato de um dia para o outro”, critica o consultor Mauricio Portugal, responsável pela implantação do Hospital do Subúrbio. “Lá fora, projetos de oito meses a dois anos não são comuns. Na Inglaterra, que tem em torno de 900 contratos assinados, se falarmos em PPP sendo estruturada em menos de 18 meses, eles vão rir”. De acordo com o consultor, a sociedade acaba não percebendo a mentira, mas projetos elaborados a toque de caixa, com estudos de viabilidade ruim, correm sérios riscos de nunca saírem do papel. “E exemplos de projetos que ficam pelo caminho são o que mais se vê no país”, salienta Portugal.


Gonzalo Vecina Neto, superintendente corporativo do Hospital Sírio Libanês: Não dá para gerenciar uma organização que tem a dinâmica de um hospital, sem poder demitir imotivadamente. O Estado tem que garantir a entrega e não gerir (Foto: Ricardo Benichio)

O ESTADO NA GESTÃO –  Não bastasse a baixa implementação da PPP na saúde brasileira, nenhum dos projetos em execução no país foi fiel ao modelo original.  Com exceção do Hospital do Subúrbio, todas as três unidades em vias de operação no país – Hospital Metropolitano de Barreiro, em Minas Gerais, Hospital da Zona Norte de Manaus (AM) e o Hospital Couto Maia (BA) repassaram apenas parcialmente a gestão das unidades à iniciativa privada. No projeto mineiro, continua nas mãos da prefeitura não apenas a gestão, mas todos os demais serviços de assistência à saúde, do corpo clínico ao fornecimento de medicamentos. Com um investimento privado de R$180 milhões na parte civil e contrato de 20 anos, a licitação do Hospital Metropolitano do Barreiro foi vencida por empreiteiras, reunidas no consórcio Tratenge e Planova. A obra, que ficou três anos paralisada e começou como um projeto 100% público, só deve ser entregue totalmente em 2016. 

Em Manaus, no Hospital da Zona Norte, que terá 300 leitos e cuja inauguração estava prevista para junho deste ano, o modelo de gestão também excluiu a assistência. No Couto Maia, que será especializado em doenças infecciosas, o consórcio formado pela MRM Construções e pela SM Gestão Hospitalar será responsável apenas pela construção do prédio, compra e manutenção dos equipamentos médicos – a gestão clínica e administrativa será inteiramente assumida pelo poder público. O hospital, que já teve as obras iniciadas, contará com 155 leitos – sendo 30 de UTIs.

“O modelo de PPP na saúde adotado no Brasil é mais uma jabuticaba brasileira”, critica o presidente da Anahp, Francisco Balestrin, parafraseando o pensador carioca Roberto Campos. “Trata-se de uma alternativa que só existe no Brasil”.  De acordo com a International Finance Corporation (IFC), braço financeiro do Banco Mundial e um dos principais agentes de fomento da PPP no Brasil, a inclusão da gestão médica e administrativa no contrato de concessão é um dos pontos cruciais para o êxito da parceria público- privada na saúde. “Não dá para gerenciar uma organização que tem a dinâmica de um hospital, sem poder demitir imotivadamente”, defende o superintendente corporativo do Hospital Sírio Libanês e um defensor contumaz da participação privada na gestão da saúde pública, Gonzalo Vecina Neto. “O Estado tem que garantir a entrega e não gerir. A iniciativa privada está melhor aparelhada para administrar de forma mais eficiente”. No caso específico do Hospital do Subúrbio, encravado na região de menor IDH de Salvador, os números de desempenho tornaram a unidade uma referência de eficiência na rede pública do Nordeste. 

O hospital, que possui 313 leitos, tem os melhores escores de desempenho entres seus pares, a exemplo do tempo máximo de internamento (4,38 dias), infecção hospitalar (5,1/1000) e taxa de mortalidade institucional (3,28). Estima-se que o custo para manter a unidade, cerca de R$12,5 milhões/mês, é 30% menor quando comparado a uma unidade do mesmo porte com gestão plena do 

A unidade baiana usou como inspiração modelos bem-sucedidos de oferta de serviços públicos, com comando privado, da Inglaterra – país pioneiro nessa modalidade de contratação – e da Espanha. A nação ibérica escolheu a PPP, em 2008, como forma de ampliar em um prazo recorde a estrutura hospitalar de Madri e seu entorno. Foram construídos, de uma só vez, oito grandes hospitais (2.400 leitos, no total), com investimento de 171 milhões de euros. “Oito em cada dez usuários de nossas unidades hospitalares sob regime de PPP aprovam o atendimento”, disse à Diagnóstico a diretora de infraestrutura de Madri, Elena Bolde, que preferiu não comparar o desempenho das novas unidades com os hospitais geridos pelo governo madrilenho. “Há um preconceito ideológico e um certo corporativismo com o setor de infraestrutura social”, acredita Mauricio Portugal, ex-IFC. “A área de educação também tem dificuldade em fazer arranjos que envolvam a participação privada de longo prazo, justamente pelas acusações de privatização – o que é uma completa falácia”. Mesmo na Inglaterra, a defesa do Estado de mais participação privada no badalado NHS – o SUS inglês – não é consenso. 

Uma das medidas que vêm sendo adotadas pelo atual governo para amenizar o rombo crescente nas contas públicas é a modernização do sistema, com a construção e reforma de hospitais, através de parcerias público-privadas. O modelo escolhido prevê que os compradores públicos sejam organizados na forma de trusts autônomos e independentes da saúde britânica, formados por grupos regionais de clínicas e hospitais administrados por conselhos. “David Cameron está prestes a realizar o sonho de Margaret Thatcher de acabar com o NHS como uma organização financiada com dinheiro público”, polemizou o vice-presidente da Associação Médica Britânica (BMA), Kailash Chand em artigo publicado no jornal The Guardian, acusando o governo de avançar no projeto conservador de privatização da saúde inglesa. A iniciativa tem sido contestada por diversas entidades ligadas à saúde inglesa. Para o UKs Faculty of Public Health (FPH) – principal órgão dedicado a especialistas em saúde pública do Reino Unido –, a qualidade dos serviços será reduzida, uma vez que em um mercado competitivo não há incentivos para a colaboração entre os prestadores concorrentes. “A integração é essencial para melhorar a qualidade de atendimento aos pacientes, principalmente para aqueles com doenças crônicas, que precisam da atenção de uma ampla gama de organizações e setores”, disse à revista Diagnóstico a presidente da FPH, Lindsey Davies. “O Brasil precisa escolher que caminho deseja seguir para modernizar sua saúde pública”, defende Vecina Neto. “Nos dias de hoje a defesa do fazer estatal só se explica por corporativismo ou por uma visão arcaica”. Enquanto isso, a modernização da saúde pública brasileira segue voo solitário, curto e, o mais grave, sem saber onde quer chegar.

*Matéria publicada na revista Diagnóstico n° 25.



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