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03/10/16
Entrevista: A hierarquia tóxica é uma realidade na saúde, diz pesquisadora
Para Susanne Gordon, médicos pensam que são especiais porque lidam com a vida e a morte. O perigo é quando esse status cria estruturas de comando não colaborativas e superioridade desmedida na tomada de decisões
Edson Valente


A americana Susanne Gordon é autora de "Além do Checklist: o que mais a saúde pode aprender do trabalho em equipe e segurança da aviação" (Foto: Divulgação)

A pesquisadora norte-americana Suzanne Gordon vem se dedicando nos últimos anos a entender como as relações entre equipes médicas podem influenciar os escores assistenciais. Em seus estudos, que serviram de base para a publicação do livro “Beyond the checklist: what else healthcare can learn from aviation teamwork and safety (Além do checklist: o que mais a saúde pode aprender do trabalho em equipe e segurança da aviação, tradução livre) – ainda sem tradução no Brasil –, Suzanne cunhou um termo curioso para explicar a rotina de comando exercida por muitos médicos mundo afora: a hierarquia tóxica. Uma definição que, segundo ela, ajuda a entender uma série de condutas responsáveis por imprimir à atividade o rótulo divinizado, do “Deus Médico”. “Muitos médicos pensam que são especiais porque lidam com a vida e a morte”, reflete Suzanne. “Contudo, o que eles demandam e chamam de respeito é, na verdade, reverência, que pressupõe obediência e medo. Algo perigoso quando se lida com vidas”. Para sustentar sua tese, a pesquisadora foi buscar na aviação lições que podem servir de ensinamento para a atividade médica. Segundo Suzanne, todos os dias, grandes tragédias ocorrem em hospitais do mundo inteiro por causa de erros médicos provocados pela hierarquia tóxica. “Nos aviões, antes os pilotos se julgavam soberanos nas decisões tomadas em situações de perigo iminente, não dando ouvidos a copilotos ou demais pessoas de posições hierárquicas inferiores à sua”, compara Suzanne.  Isso levou a tragédias como um acidente entre uma aeronave da KLM e uma da Pan Am na Espanha, em 1977 – o piloto da KLM, Jacob van Zanten, um “medalhão” com experiência de mais de 12 mil horas de voo, fora imprudente ao ignorar alertas do assistente de voo e havia decolado sem a autorização da torre de comando. “Na saúde, os médicos muitas vezes adotam comportamento semelhante em relação a assistentes e enfermeiros e tampouco ouvem com a devida atenção as opiniões dos pacientes, colocando-se em uma suposta posição de superioridade sobre os outros na hora de tomar decisões”, comenta Suzanne. Beyond the checklist recebeu críticas de entidades médicas nos EUA. A principal delas pelo fato de Susanne não ser médica. “Eles questionam: ela não é da área. Como pode dizer alguma coisa?”, comenta a pesquisadora, que pode bem ser definida como um antideus, tamanho é o fervor na críticas à categoria, ainda bastante divinisada no Brasil. “Quisera eu ser um agente empoderado para combater a divinização da medicina. Acho que causaria mais impacto”, diz Suzanne, sem esconder o bom humor. De Richmond, Califórnia – onde mora –, a pesquisadora falou à Diagnóstico. 

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Revista Diagnóstico – Como surgiu o termo hierarquia tóxica?
Suzanne Gordon – É possível ter uma hierarquia em que as pessoas ouvem umas às outras e as decisões são colaborativas. Nos casos abordados em minha pesquisa, a hierarquia é perigosa, por justamente ser individualista. Acho que o termo hierarquia tóxica define bem essa distorção.

Diagnóstico – Seu trabalho a credencia  a ser vista como uma espécie de antideus em nosso país, onde o exercício da medicina ainda é bastante divinisado. Esse rótulo a incomodaria? 
Gordon – Quisera eu ser um agente empoderado para combater a divinização da medicina. Acho que causaria mais impacto. Mas minhas ambições são mais modestas: provocar uma reflexão sobre a hierarquia tóxica na medicina.

Diagnóstico – Qual a principal crítica a seu trabalho feita pelos médicos ou entidades representativas da categoria?
Gordon – Os médicos costumam questionar: ela não é da área, como pode dizer alguma coisa? E é precisamente por não ser da área que consigo ver coisas que eles não conseguem ver. Quando é preciso mudar uma cultura, faz-se necessária a ajuda de alguém de fora, porque quem está dentro muitas vezes não enxerga que não está tudo bem. O peixe não consegue ver a água. As pessoas não se perguntam por que fazem as coisas, simplesmente as fazem para manter suas posições e o status quo. E acham que comunicação não é tão importante quanto aprender procedimentos e atividades técnicas. 

Diagnóstico – Críticos do seu livro dizem que os parâmetros da aviação seriam incompatíveis com a complexidade da atividade médica. O que a senhora tem a dizer?
Gordon – Vejo isso como um sinal da resistência deles à realidade. A medicina é muito mais complexa quando se olha o hospital como um todo, com tudo o que acontece lá. Mas a maioria dos médicos especialistas não lida com toda essa complexidade, lida com a rotina de realizar determinadas cirurgias, atender a um grupo específico de pacientes. Há um componente de previsibilidade. E, se a medicina é de fato tão complexa e imprevisível, é necessário tentar padronizar as práticas de comunicação para minimizar essa imprevisibilidade. A razão que leva  os médicos a dizerem que não podem fazer isso é a mesma pela qual eles têm que fazê-lo. Negar isso é uma tentativa de manter a hierarquia.

Diagnóstico – No Brasil, costuma-se dizer que metade dos médicos acha que é Deus, e a outra metade tem certeza. É muito diferente nos EUA?
Gordon – Nos EUA eles pedem um respeito especial, acham que sabem tanto que não têm nada a aprender com profissionais de outros segmentos, e que eles nada têm a contribuir com as suas decisões. Pensam que são muito especiais porque lidam com a vida e a morte, mas, se de fato querem competir nesse sentido, precisam se lembrar de que um piloto pode matar 150 pessoas de uma só vez, algo que o médico levaria uma vida inteira para fazer. O que eles demandam e que chamam de respeito é, na verdade, reverência. Uma prerrogativa ligada aos deuses, que pressupõe obediência e medo – o que cria uma via de mão única. É perigoso. Respeito requer solidariedade, é uma via de duas mãos. É a diferença entre um líder ditador, a quem as pessoas obedecem por medo, e alguém que seguem porque estão engajadas; a distinção entre comandar e liderar.

Diagnóstico – Muitos dos erros médicos cometidos na sala de cirurgia em hospitais do mundo inteiro jamais são sabidos. Ser um médico pouco democrático não ajuda a tornar esses episódios cada vez mais recorrentes?
Gordon – Quando, na sala de cirurgia, os profissionais se apresentam uns aos outros, estabelecem um ambiente de colaboração e segurança. Não se trata apenas de se lembrar dos nomes depois – é um ato e instrumento simbólico. Quando cumprimento alguém com a mão direita, e isso é um costume social, estou dizendo à pessoa que não sou perigoso, que não vou machucá-la. Em um workshop com cirurgiões, diante da resistência dos médicos em se apresentar antes de iniciar uma operação, com o argumento de que não tinham tempo para isso, eu cronometrei uma simulação de introduções entre as pessoas da equipe. Foram necessários 19 segundos para as apresentações.

Diagnóstico – As atitudes dos médicos para com suas equipes não poderiam ser consideradas uma espécie de bullying no trabalho?
Gordon – Bullying é algo muito específico, um grupo de pessoas que tem como alvo um indivíduo. É diferente o que acontece na assistência médica, em que há uma questão mais geral de falta de maneiras humanas básicas de comportamento. As pessoas trabalham sem nunca se apresentar umas às outras. E muitas vezes os médicos tentam ensinar residentes humilhando-os, perguntando coisas que eles não podem responder. Fazem isso para mostrar o quão bons são. E há também a questão da carga de trabalho. Na residência, os médicos chegam a ficar 16 horas ou mais atuando, começam às cinco da manhã e vão até dez da noite, não há um limite. Ficam fatigados, o que causa um impacto em seu humor. Ficam irritados. E não comem, não almoçam, ficam com fome, o que também os deixa de mau humor. Ainda que se trate de boas pessoas, que queiram ser humanistas, estão muito cansadas para interagir.

Diagnóstico – Há muito corporativismo também entre os médicos americanos?
Gordon – Existe muita competição entre os médicos, mas eles tendem a se unir no sentido de formarem um grupo que exclui os que não são médicos. E existe uma tradição de um especialista em determinado campo da medicina consultar a opinião de especialistas de outras áreas. Há essa cordialidade. Mas não é exatamente um trabalho em conjunto. Um médico costuma consultar outros por meio de notas e relatórios, por exemplo. Algo bastante formal.

Diagnóstico – É possível medir o impacto nos escores de assistência de equipes que trabalham de acordo com seu método?
Gordon – Sim, há muitos estudos e artigos a respeito, relacionando um bom trabalho em equipe aos resultados no tratamento dos pacientes. Um exemplo é o livro “Improving Patient Safety Through Teamwork and Team Training” (Melhorando a segurança do paciente através do trabalho e do treinamento em equipe, tradução livre), da Oxford University Press (2013), escrito por dois especialistas no tema, os professores Eduardo Salas, da Universidade da Flórida Central, e Karen Frush, da Universidade Duke (Carolina do Norte, EUA). A publicação oferece orientações práticas sobre a aplicação do trabalho em equipe para produzir resultados positivos nos cuidados com os pacientes, com um olhar sobre a base científica do ‘teamwork’. A obra descreve de forma assertiva como medir resultados e monitorar o treinamento.

Diagnóstico – Por que a senhora decidiu se dedicar a esse tema?
Gordon – Eu acabei me dedicando à segurança do paciente meio por acaso. Por ocasião de um tempo que passei em um hospital, aprendi sobre a importância da enfermagem e comecei a escrever sobre o assunto. Fiquei interessada nas relações entre médicos e enfermeiros e depois no trabalho em equipe, uma coisa levou à outra. Além disso, sofri com um erro médico, e foi algo bastante deprimente em minha vida. Em uma cirurgia laparoscópica de emergência do apêndice, em 2006, músculos do meu ombro foram lesionados, e levei cerca de oito semanas para me recuperar desse problema. Além disso, tive retenção urinária pós-operatória, e durante oito meses precisei usar um cateter para urinar. É difícil levar um caso como esse, por não ser muito grave, à Justiça. Nenhum advogado assumiria a causa.

Diagnóstico – Quais os principais problemas nas instituições de saúde, atualmente, que “Beyond the Checklist” poderia ajudar a solucionar?
Gordon – O sistema americano de assistência médica não é seguro nem muito confiável. Quase 400 mil pacientes morrem por ano nos EUA e mais de um milhão e meio sofrem algum prejuízo devido a erros médicos que poderiam ser evitados. Técnicas usadas em equipes de aviação e treinamentos de segurança ajudariam a lidar com esses problemas. Em aviação, os profissionais são treinados por muitas horas ao longo de suas carreiras, mas os hospitais se recusam a dedicar tempo para isso. Na melhor das hipóteses, oferecem uma hora de treinamento aqui, outra acolá. E, quando há treinamentos superficiais, eles não ganham uma sequência, as pessoas não aprendem a treinar umas às outras, e as que dão o treinamento em geral têm pouca experiência com segurança do paciente, trabalho em equipe e comunicação. Não é de se admirar que não funcione.

Diagnóstico – Que aspectos contribuem para os conflitos entre diferentes níveis de profissionais nas instituições de saúde?
Gordon – Há tantos que é difícil enumerar. As pessoas têm medo de falar porque temem retaliações, ou que serão humilhadas, ridicularizadas ou sofrerão bullying. Elas também receiam que ninguém lhes dará ouvidos ou agirá para mudar as coisas. Falta segurança psicológica básica porque faltam habilidades básicas de trabalho em grupo. As pessoas nem mesmo se apresentam umas às outras quando entram no quarto de um paciente, pedem alguma coisa ou interagem. Então, como podemos esperar que haja trabalho em grupo? Com frequência, falta o básico da civilidade na assistência médica.Você entraria na casa de uma pessoa sem se apresentar e perguntaria onde estão as facas, as cebolas e começaria a picá-las na cozinha? Nos hospitais, as pessoas que interagem entre si não param nem por um nanossegundo para se apresentar. Estão acostumadas a menosprezar quem não tem o mesmo nível educacional que elas. Assim, quando uma enfermeira diz a um médico que algo talvez esteja errado com o paciente, ele não está treinado para acolher essa informação e sim para desprezá-la, porque a pessoa que a forneceu não tem status suficiente. Isso tem sido efetivamente trabalhado na aviação, fazendo com que capitães e autoridades entendam que eles têm de ser os tomadores de decisão, mas que devem fazê-lo usando todos os recursos disponíveis, o que significa não só tecnologia, mas também as pessoas.

Diagnóstico – Esses problemas surgem, então, no topo da hierarquia?
Gordon – Eu não a ouço porque sou um médico e você é uma enfermeira, ou você é uma assistente de enfermagem e eu sou uma governanta. Em assistência médica, a hierarquia tóxica está presente em todo lugar. E claro que ninguém ouve o paciente porque ele tem um status inferior a todos os outros, particularmente se é pobre ou de uma classe, gênero ou etnia diferente.

Diagnóstico – Como equilibrar o poder dos médicos nas equipes?
Gordon – Você equilibra o poder ensinando-lhes como liderar em vez de comandar. Os médicos não entendem que eles podem ser a estrela do show, sem, não necessariamente, ser o diretor. Eles precisam entender que solicitar informações dos outros, receber feedback, ter pessoas que os monitorem e os poupem de erros não é um desafio à autoridade ou à liderança deles, e sim uma ajuda para liderar de maneira mais efetiva. Há habilidades que necessitam ser aprendidas. E os médicos também precisam trabalhar em sistemas que os permitam admitir erros e falibilidade.

Diagnóstico – Os hospitais não investem em treinamento?
Gordon – Pouquíssimos hospitais nos Estados Unidos fazem um investimento para rigorosamente treinar as pessoas em trabalho em equipe. Eles irão, talvez, dedicar uma ou duas horas para esse tipo de treinamento, com pouco “follow up” ou “coaching”. O governo americano, por meio da Agency for Research and Quality (AHRQ – agência de pesquisa e qualidade) e o Department of Defense (DoD – departamento de defesa), tem realizado um excelente treinamento de times, chamado TeamSteps. Ele foi projetado como um programa de treinamento de dois dias e meio. Entre os mais de seis mil hospitais dos EUA, um número insuficiente utilizou o TeamSteps, e mesmo alguns que o fizeram falharam no uso do treinamento completo e o reduziram a uma hora ou duas. Muitos usam “treinadores” que não são especialistas nem na metodologia nem em treinamento de times, tampouco estão equipados para lidar com a significativa resistência que encontram nas instituições em relação a trabalho em equipe e colaboração. Isso está em contraste direto com a indústria da aviação, que utiliza treinadores profissionais muito capacitados para ensinar CRM (Gerenciamento de Recursos Corporativos, sistema de formação profissional e compartilhamento de informações) e outras metodologias de segurança e trabalho em equipe.

Diagnóstico – E qual o papel das escolas e universidades que formam esses profissionais? Elas não os ensinam habilidades básicas de trabalho em equipe?
Gordon – O treinamento em hospitais e outras instituições de saúde é crítico, uma vez que poucas escolas de medicina ou de outras especialidades na área dedicam tempo de suas grades curriculares para ensinar técnicas de trabalho em equipe e segurança. Há uma ênfase crescente em educação interprofissional na América do Norte, mas ela é feita por meio de programas que reúnem estudantes de diferentes disciplinas em uma classe em um cenário de simulação, mas a ênfase não é em ensinar habilidades concretas de trabalho em equipe. Na maioria das instituições que visitei, as simulações são muito orientadas para as tarefas, mas não incluem habilidades em trabalho em equipe e situações de conflito. Na aviação, a simulação integra habilidades em trabalho em equipe, comunicação e resolução de conflitos ao ensino de tarefas concretas. Isso não é feito em assistência médica, em que, na verdade, as tarefas são conceituadas como algo desconectado das redes sociais de contatos nas quais são realizadas de fato. A despeito de estudos que documentam isso e do impacto do trabalho em equipe nos resultados da assistência médica, falha-se ao integrar a evidência científica ao ensino e à prática. Em meu trabalho com escolas de medicina e de enfermagem, descobri que os educadores médicos não consideram o treinamento de trabalho em equipe importante, e os educadores de enfermagem pensam que as enfermeiras e os enfermeiros já sabem como praticar trabalho em equipe porque estão mais inclinados a dizer que ele é importante. Na verdade, enfermeiros – cujo mantra profissional é que enfermeiros “comem” seus jovens – não têm mais conhecimento sobre habilidades de trabalho em equipe que os médicos e geralmente desempenham mal seu papel em equipe porque não têm treinamento em “teamwork”. Da mesma forma, gestores em assistência médica não são capazes de montar e liderar times porque eles têm muito pouca familiaridade com as habilidades necessárias para tanto.

Diagnóstico – O que cabe aos governos, em termos regulátórios?
Gordon – O governo dos EUA não tem um mecanismo para obrigar o treinamento de trabalho em equipe em hospitais ou nas escolas que formam os profissionais. Na aviação, o treinamento de trabalho em equipe é normatizado pela Federal Aviation Administration (FAA – administração federal da aviação) desde 1991. Linhas aéreas comerciais têm de despender recursos em um treinamento sério de times e outras habilidades de segurança por meio de programas de Crew Resource Management (gerenciamento dos recursos da tripulação), agora transformados em Threat and Error Management (gerenciamento de ameaça e erro). São rigorosos programas ministrados aos empregados em sua orientação e em cada companhia, em particular. A FAA não apenas obriga o treinamento, mas também estipula o que ele deverá ocasionar. Os pilotos também são introduzidos ao CRM/TEM em suas escolas de voo e têm de revisar suas habilidades nesses conceitos duas vezes por ano ao longo de suas carreiras. Atendentes de voo o fazem uma vez por ano. Novamente: essa é uma exigência da FAA e é de fato levada muito a sério.

Diagnóstico – Nada semelhante ocorre na área da saúde?
Gordon – Não há algo equivalente na saúde. O regulador de fato na área nos EUA é a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), que diz que hospitais devem praticar trabalho em equipe, mas não os faz cumprir ou estipula como deveriam ser os programas. Mesmo quando hospitais ou escolas de formação de profissionais de saúde introduzem seu pessoal ou os estudantes ao treinamento de trabalho em equipe, eles geralmente o fazem ocasionalmente – e não há exigência, nem dos profissionais da saúde, nem de outros empregados que revisem esse treinamento ao longo de suas carreiras. A prática de habilidades de trabalho em equipe deveria ser vista com a mesma atenção que os hospitais e as instituições de assistência médica dão ao ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support – apoio avançado de vida cardiovascular), que é ensinado não apenas uma vez e no qual se exige a recertificação constante dos profissionais.

Diagnóstico – Os médicos ou outros profissionais são processados por essas mortes?
Gordon – Às vezes, mas é muito difícil levar à Justiça um erro médico. Os advogados não se interessarão pelo caso, a não ser que se trate de um dano muito sério. Eu mesma sofri com um erro médico evitável que afetou significativamente minha vida, mas é tão difícil provar e ainda mais difícil encontrar um advogado que assuma o caso e que considere ser lucrativo o suficiente para valer a pena o esforço. Acordos judiciais em geral previnem que as pessoas falem sobre o que aconteceu como condição para o acerto, e assim soluções para o sistema não podem ser desenvolvidas.

Diagnóstico – As instituições de alguma forma protegem os profissionais envolvidos?
Gordon – Pouquíssimas instituições estão interessadas em falar publicamente sobre erros médicos ou revelar o que aconteceu. Algumas, como a Johns Hopkins, no caso de Josie King, tornaram públicos os episódios, mas essas instituições são poucas e distantes entre si. A Cleveland Clinic, que tem uma excelente reputação como líder em assistência médica, quase perdeu seu financiamento governamental de assistência anos atrás por falhas na divulgação de informações sobre problemas de segurança dos pacientes.

Diagnóstico – Qual o papel do paciente nessa discussão?
Gordon – Ele deve tentar aprender o máximo que puder sobre a situação, mas em muitas ocasiões ele é impotente no processo, não sabe o suficiente para se proteger. Chega um momento em que se torna totalmente dependente do conhecimento do médico e tem de confiar nele. Assim, cabe ao paciente encontrar um profissional que o ouça, que explique os procedimentos com base em argumentos técnicos e científicos, e não apenas com a premissa de que “eu sou o médico”.

Diagnóstico – Acha mais seguro viajar de avião ou enfrentar uma cirurgia comandada por uma equipe médica repleta de médicos vaidosos e pouco colaborativos?
Gordon – Viajar de avião é muito mais seguro. Um número muito menor de pessoas morre em acidentes de avião, na comparação com as que morrem em hospitais.

Diagnóstico – Como pesquisadora, nunca enfrentou a hierarquia tóxica entre colegas?
Gordon – Ah, sim, claro. Isso está em todos os lugares. Trabalhei com pessoas terríveis e com pessoas maravilhosas. Veja o que acontece na Coreia do Norte, por exemplo. Olhe para o mundo. É um problema da espécie humana.

Entrevista publicada na revista Diagnóstico nº 32.



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