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17/06/13
Ex-diretor-geral do Ministério de Saúde da Alemanha fala sobre o financiamento do sistema de saúde do país
Em entrevista, o consultor Franz Knieps fala sobre o êxito da experiência alemã em conter os custos com assistência médica, especialmente em comparação a outros países europeus
Da Redação


Franz Knieps: É difícil dar conselhos, mas acho que todos nós devemos estar dispostos a aprender com outras experiências e adotar práticas que foram bem sucedidas em outras nações (Foto: Divulgação)

O fato de ser a mais rica nação da zona do euro não isenta a poderosa Alemanha de verificar, centavo por centavo, como estão sendo aplicados os recursos na área de saúde. O país consome 10,4% do seu PIB com assistência médica e enfrenta os mesmos dilemas de outras nações mundo afora. Como, afinal, tornar mais eficiente um sistema que, fora de controle, pode ser uma fonte de desperdício de dinheiro público? A resposta a esse dilema é ainda mais necessária e urgente para os alemães pela tendência de estagnação do crescimento demográfico e de envelhecimento populacional, o que se reflete em mais pressão sobre o orçamento. “Nos últimos 20 anos, nossa filosofia predominante tem sido a de que o sistema de saúde não pode gastar mais do que a sua renda”, diz o consultor Franz Knieps, que durante seis anos foi diretor-geral do Ministério da Saúde alemão. “Além disso, controlamos cuidadosamente todos os tipos de gastos. Também introduzimos incentivos que encorajem todos a evitar gastos desnecessários”. Ele explica que o sistema de saúde germânico é financiado em uma base pay-as-you-go. E a menos que a despesa seja mantida sob controle, as contribuições a partir da diminuição do número de trabalhadores ativos em breve poderão ser insuficientes para cobrir o custo dos cuidados para os aposentados. Diante desse dilema, há uma receita alemã para resolver a questão e que possa ser seguida por outras  nações? “Quando era jovem – lembra Knieps –, conheci um economista da saúde influente na London School of Economics e o questionei sobre qual era a grande ideia na política de saúde. Sua resposta, em essência, foi esta: ‘Meu querido jovem amigo, a única maneira de organizar e prestar os serviços de saúde é mudar o sistema a cada dois anos, para que ninguém se sinta confortável nele’”, contou o consultor, com um humor pouco comum entre os burocratas alemães. De Berlim, Franz Knieps concedeu entrevista a Matthias Wernicke, diretor do escritório da McKinsey na capital germânica, que a Diagnóstico publica com exclusividade na América Latina.

Como a assistência médica é financiada na Alemanha?
Franz Knieps – O financiamento de assistência médica é mais complexo na Alemanha do que em muitos outros países porque não depende de uma única fonte de receita. Em vez disso, é utilizada uma variedade de fontes. O fundo estatutário de seguros de saúde (público) cobre cerca de 90% da população. Contribuições para esse fundo, que são baseadas na renda, são feitas tanto por empregadores quanto por empregados. A Alemanha tem cerca de 180 fundos de seguros de saúde legais, e eles são responsáveis por aproximadamente 70% das receitas do sistema de saúde.

Ao longo da última década, a Alemanha tem sido bastante bem sucedida em conter os seus custos com assistência médica, especialmente em comparação a alguns outros países europeus. Ao que se deve esse êxito?
Knieps – Não houve uma alavanca única que usamos para a contenção de custos. Em vez disso, foi implementado um grande número de medidas menores para estabilizar as receitas e despesas do sistema de saúde. Nos últimos 20 anos, nossa filosofia predominante tem sido a de que o sistema de saúde não pode gastar mais do que a sua renda. Foram implementadas as medidas em todos os níveis do sistema de saúde. Por exemplo, a cada ano, estabelecemos um orçamento global para o sistema em nível nacional para servir como um guia para todos os participantes do sistema. Orçamentos virtuais também são criados em nível regional. Isso assegura que todos os participantes do sistema, incluindo os fundos de seguros de saúde e os prestadores, saibam desde o início do ano o quanto de dinheiro pode ser gasto. Além disso, controlamos cuidadosamente todos os tipos de gastos. Também introduzimos incentivos que encorajam todos a evitarem gastos desnecessários.

Como a Alemanha estabelece preços de referência para medicamentos? 
Knieps – Introduzimos um sistema com base em classes de grupos terapêuticos, de medicamentos similares, utilizados para a mesma condição. Sob esse sistema, reembolsamos todas as drogas em uma classe terapêutica com o mesmo preço. Nosso objetivo era dar às empresas farmacêuticas um incentivo para se concentrarem na inovação e não simplesmente para produzir medicamentos biossimilares. Preços de referência não impedem que uma empresa farmacêutica exija mais dinheiro para um determinado medicamento, nem impedem que um médico prescreva essa droga. No entanto, o médico teria que explicar aos pacientes porque essa droga é necessária, e os pacientes teriam que estar dispostos a pagar um valor adicional superior ao copagamento normal. Os farmacêuticos que preenchem as prescrições também questionariam os pacientes para se certificar de que eles entenderam que alternativas mais baratas estão disponíveis. Como a substituição por genéricos é permitida na Alemanha, temos ainda uma outra vistoria no local, para garantir que os medicamentos caros são utilizados apenas quando necessários. Por último, mas não menos importante, removemos a maioria dos medicamentos isentos de prescrição do pacote de benefícios. Os pacientes que compram medicamentos sem receita médica têm que pagar por eles.

Como os pacientes reagiram à introdução de copagamentos nas prescrições e o fato de que eles podem ter de pagar mais dinheiro por alguns remédios?
Knieps –  A implantação de uma política de copagamentos, que varia de acordo com o custo de cada remédio, ajudou o governo alemão a desencorajar os pacientes a usarem medicamentos caros que não oferecem nenhuma vantagem real sobre alternativas menos dispendiosas. Nossa experiência diz que cerca de 90% dos pacientes estão dispostos a usar um remédio mais barato se o seu médico explicar que ele é tão bom quanto o medicamento mais caro. Se o médico disser que a droga mais cara é um pouco melhor, cerca de 70% dos pacientes ainda estão dispostos a tomar o medicamento mais barato. Isto nos sugere que os incentivos estão tendo o efeito desejado nos pacientes e estão cumprindo com os nossos esforços para controlar os gastos com medicamentos.

De que outro modo vocês estão usando incentivos para controlar os custos?
Knieps – Há alguns anos, introduzimos programas de gestão da doença, uma abordagem que adotamos a partir dos Estados Unidos. Como os americanos dispõem de uma infinidade de planos de saúde diferentes em seu mercado, essa experiência é, muitas vezes, um laboratório para novas ideias. Algumas seguradoras de saúde dos EUA estão usando programas de gerenciamento de doenças para melhorar a qualidade da prestação de atendimento, enquanto gerenciam custos. Ficamos impressionados como os resultados dessas seguradoras foram obtidos. E assim decidimos implementar programas similares na Alemanha. Temos, agora, os programas de gestão para pacientes com doenças cardíacas, diabetes e algumas outras condições crônicas comuns. Os programas foram projetados usando diretrizes baseadas em evidências, o que garante que os tratamentos incluídos nos “protocolos” de programas são os mais eficazes disponíveis. Para participar dos programas, os pacientes devem concordar em fazer check-ups regulares com seus médicos e em aderir às recomendações de tratamento. Os médicos devem concordar em aderir aos programas “protocolos” e educar os pacientes para o autocuidado. Os programas dão a ambos, pacientes e médicos, um incentivo para participar. Por exemplo, os médicos recebem dinheiro adicional para cada paciente inscrito, que, por sua vez, tem copagamentos menores à medida que adere ao programa de autocuidado. As seguradoras de saúde também se beneficiam, pois os programas são concebidos para prevenir exacerbações da doença, complicações e os elevados custos que elas acarretam. As seguradoras também receberam financiamento federal adicional para cobrir os custos iniciais dos programas. Uma clara evidência está emergindo de que essas iniciativas foram muito bem sucedidas. Milhões de pacientes já estão inscritos e todos eles concordaram em cumprir os protocolos do programa.


Sede do Ministério da Saúde da Alemanha: medidas de contenção de gastos com saúde incluem a coparticipação na compra de medicamentos e bonificação para médicos que incentivam seus pacientes a serem fiéis a tratamentos preventivos (Foto: Divulgação)

Muitos países estão tentando coordenar mais de perto a prestação de assistência médica como forma alternativa de melhorar a qualidade do atendimento, ao mesmo tempo em que gerenciam os custos. Que medidas a Alemanha adotou para integrar melhor seus serviços de saúde?
Knieps – Historicamente, o sistema alemão era estritamente separado em dois campos principais: assistência ambulatorial, que pode ser prestada tanto por médicos de família quanto por especialistas, e cuidados hospitalares. No entanto, essa divisão rigorosa levou ao desperdício de um monte de dinheiro e, por isso, estamos tentando preencher a lacuna entre o atendimento ambulatorial e o hospitalar. Por exemplo, agora incentivamos os médicos de ambulatórios a cooperar mais estreitamente com os seus colegas baseados em hospitais, e até mesmo permitimos que os médicos de cuidados ambulatoriais trabalhem nessas unidades. Médicos do hospital também podem trabalhar nos ambulatórios. Além disso, abrimos os hospitais para que seus funcionários possam fornecer atendimento ambulatorial especializado para certas doenças raras e casos muito complicados. Também estamos tentando encontrar formas de integrar mais plenamente todo o cuidado contínuo, desde a prevenção à atenção ambulatorial, hospitalar, reabilitação e até mesmo de cuidados de longo prazo. Para promover o cuidado integrado, separamos uma verba específica no orçamento para incentivar os médicos de cuidados ambulatoriais e hospitais a experimentarem novas ideias e novos modelos de prestação de cuidados. Temos agora que avaliar os resultados destas experiências e trazer melhores ideias para o sistema como um todo.

Por que houve poucos avanços na política de prevenção de doenças do governo alemão?
Knieps – Infelizmente, a Alemanha ainda não teve muito sucesso nesse quesito. Nossa Constituição atribui a responsabilidade pela gestão da saúde pública aos 16 estados federativos e há pouca coordenação entre eles – ou entre eles e o governo federal – no que diz respeito a iniciativas preventivas de saúde. Não há na Alemanha, por exemplo, leis que promovam a política de saúde pública antitabagista – o que é um enorme contrassenso em termos de saúde pública. Em comparação a outras nações, nas quais questões como essas já são superadas, parece estar claro que precisamos desenvolver nossas habilidades.

A Alemanha tem uma longa experiência com policlínicas, uma forma de  cuidados primários que outros países estão experimentando agora. Como a oferta desse tipo de serviço tem se mostrado eficiente?
Knieps – Grupos policlínicos de clínicos gerais que trabalham em conjunto para formar centros de cuidados primários mais especializados foram usados extensivamente e com bastante sucesso na ex-Alemanha Oriental. No entanto, muitos políticos da parte ocidental inicialmente não gostaram da ideia das policlínicas porque as associavam à ideologia comunista. Demorou um pouco para muitas pessoas entenderem que policlínicas oferecem vantagens significativas em relação à comunicação, coordenação e cooperação. No final de 1990, reintroduzimos as policlínicas com um novo nome, centros médicos, e eles agora são vistos como uma forma muito atraente da prestação de atendimento. Muitos médicos jovens, especialmente aqueles que querem ter um bom equilíbrio entre trabalho e vida pessoal, acham que clinicar em um centro médico é preferível a trabalhar sozinho ou em pequenos grupos clínicos. Na Alemanha, centros médicos se tornaram populares primeiramente em grandes cidades, como Berlim e Munique. No entanto, eles também são agora bastante populares em áreas rurais, que historicamente sofreram com a escassez de médicos. Os centros de saúde são formados não só por médicos, mas também por enfermeiros e outros profissionais de saúde. Uma estrutura que possibilita aos médicos organizar as suas atividades de modo a permitir que sejam capazes de concentrar mais tempo no atendimento ao paciente. O que, afinal, deve ser a essência do trabalho desses profissionais. 

Muitos países estão começando a questionar se eles devem pagar por tratamentos que não são muito producentes. A Alemanha tenta limitar a utilização de tais tratamentos?
Knieps – Por lei, os planos de saúde podem não reembolsar por serviços que são considerados desnecessários. Assim, um médico que presta tais serviços não será pago por eles. Para determinar o valor dos serviços médicos e de produtos, a Alemanha criou uma agência nacional, o Instituto para a Qualidade e Eficiência em Saúde (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)). Esta agência é semelhante ao Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE), do Reino Unido. Como o NICE, o IQWiG investiga dispositivos médicos, medicamentos e outras formas de tratamento para determinar o quão eficazes eles são. Se a agência decide que um dado tratamento não traz benefícios à saúde, ele pode ser excluído do conjunto de benefícios fiscais. Essas decisões são tomadas por uma instituição muito especial em nosso sistema, a Bundesausschuss Gemeinsamer (G-BA), uma comissão mista federal que representa médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde; fundos de seguros de saúde e os proprietários dos hospitais. Se o IQWiG decide que um novo dispositivo ou droga não é melhor do que as terapias existentes, o reembolso fica próximo à taxa dada pelas terapias existentes. Mas se a agência decide que um novo medicamento ou dispositivo é uma inovação real, há muito menos restrições relativas ao reembolso do que em outros países.

No Reino Unido, houve considerável debate público sobre os tratamentos que foram excluídos do reembolso. Como a Alemanha lidou com as expectativas dos pacientes sobre a cobertura?
Knieps – Na Alemanha, cada novo tratamento é incluído no pacote de benefícios assim que é aprovado para uso, tendo ou não a anuência do IQWiG – a quem compete apenas determinar o valor que ele agrega. Somente se as conclusões do instituto forem negativas e o tratamento não tiver valor, o reembolso é negado. A Alemanha não exige que o IQWiG ofereça uma recomendação positiva antes que um novo tratamento possa ser incluído no pacote de benefícios. Em nossa experiência, a maioria dos pacientes e médicos costuma aceitar as recomendações do IQWiG. No entanto, surgiram fortes debates sobre algumas medicações, como os análogos de insulina de ação prolongada. O instituto decidiu que esses remédios não fornecem um valor adicional além do que tratamentos de diabetes existentes oferecem e, assim, os fabricantes não receberam o preço adicional que buscavam. A indústria acabou tendo que aceitar taxas de reembolso inferiores.


Protesto durante greve de médicos na Alemanha, onde o sistema de saúde é considerado modelo na Europa: no cartaz abaixo, se lê: Opere você mesmo! (Foto: Shutterstock)

O que a Alemanha faz para obter consenso, entre todos os participantes do sistema de saúde, sobre a assistência médica?
Knieps – A G-BA tem um papel importante nesse sentido. A lei alemã afirma que os pacientes têm o direito de ter acesso ao atendimento ambulatorial. Mas o que isso significa? Que serviços estão incluídos na definição de atendimento ambulatorial? Quais serviços são excluídos? Que padrão de qualidade é esperado? O G-BA é encarregado de tomar decisões sobre essas questões e, em seguida, regulamentar a assistência médica. Ele é capaz de fazer o que chamamos de “soft law”. Por incluir todos os atores do processo – médicos, enfermeiros, gestores de fundos e CEOs dos hospitais –, as decisões do G-BA são mais propensas a serem aceitas por todos os intervenientes no sistema. Se o processo de tomada de decisão ocorresse dentro das paredes do Ministério da Saúde, haveria muito menos concordância das partes interessadas.

A Alemanha utiliza listas de espera como uma maneira de alocar serviços?
Knieps – Não temos experiência de contingenciamento, sob esse aspecto. Claro, os pacientes que querem consultar especialistas de renome ou receber tratamento em hospitais muito proeminentes podem enfrentar atrasos. Mas a maioria dos pacientes pode ter acesso a qualquer serviço, a qualquer momento no sistema alemão. Temos uma enorme capacidade no nosso setor hospitalar. E a maioria das nossas áreas urbanas está amplamente servida com os mais diversos especialistas. Assim, as listas de espera não existem realmente.

De que forma a opinião dos pacientes é usada na condução das políticas públicas de saúde na Alemanha?
Knieps – No sistema alemão, os fundos de seguros de saúde sempre obtiveram uma grande quantidade de dados dos médicos, hospitais, farmácias e outras fontes. Porém, agora eles estão autorizados a reunir tudo isso em um único banco de dados. Trata-se de um avanço que tem melhorado a capacidade de avaliar se as reivindicações são precisas. E, o que é ainda mais importante, fazer com que os dados agregados nos possibilitem orientar o sistema de maneira mais eficaz. Isso permite, por exemplo, que os fundos de seguros identifiquem e criem incentivos aos médicos e hospitais para que encorajem seus pacientes a mudar de comportamento. Portanto, a tecnologia da informação vem desempenhando um papel muito importante no nosso sistema. Nem tudo sobre a agregação de dados no setor, contudo, está funcionando bem na Alemanha. Por exemplo, tivemos problemas com a proteção dessas informações. Mas acreditamos que a ampliação da coleta desses indicadores e o uso racional dessas informações são muito importantes para o futuro do nosso sistema.

Que outras novas ideias a Alemanha está considerando para aumentar o controle de custos da assistência médica?
Knieps – Acho que não há ideias novas ou revolucionárias na política de saúde, mas existem algumas ideias antigas que ainda valem a pena levar em conta. Quando eu era jovem, conheci Brian Abel-Smith, um economista da saúde influente na London School of Economics, e o questionei sobre qual era a grande ideia na política de saúde. Sua resposta, em essência, foi esta: “Meu querido jovem amigo, a única maneira de organizar e prestar os serviços de saúde é mudar o sistema a cada dois anos, para que ninguém se sinta confortável nele”. Ele quis dizer que, de vez em quando, é necessário reorganizar a coalizão de atores dentro do sistema para que ninguém se sinta satisfeito, ninguém se sinta seguro. Na Alemanha, recentemente implementamos este tipo de rearranjo através da introdução de maior concorrência no sistema. Os pacientes acabaram tendo muito mais liberdade para escolher entre os vários fundos de seguros de saúde estatutários. Eles também têm uma maior liberdade para escolher em quais serviços querem que haja cobertura, que médicos consultar e quais hospitais visitar para tratamento. Como resultado, os fundos de seguros, médicos e hospitais devem agora competir por pacientes. A mudança trouxe uma série de novas ideias para o sistema e aumentou a pressão sobre os pagadores e provedores para oferecer serviços de alta qualidade com eficiência. Acreditamos que o aumento da concorrência, em combinação com as nossas salvaguardas regulamentares, poderia permitir que nosso sistema de saúde se reinventasse, se não a cada ano, pelo menos década após década. Não está claro se faz sentido introduzir este tipo de competição em outros sistemas de saúde, especialmente aqueles que são administrados centralmente. É difícil dar conselhos, mas acho que todos devemos estar dispostos a aprender com outras experiências e a adotar práticas que foram bem sucedidas em outras nações. Por exemplo, um sistema gerido centralmente poderia introduzir a concorrência de forma gradual, talvez, em primeiro lugar, trazendo hospitais privados. Se isso ocorrer de forma satisfatória, o próximo passo pode ser aumentar a concorrência entre as seguradoras públicas e privadas. Podem ser feitas alterações passo a passo, de modo que os próprios atores do sistema de saúde possam avaliar se as medidas funcionam ou não.

Nesta etapa, você pode quantificar com precisão o impacto das mudanças que foram discutidas, tais como preços de medicamentos de referência, cuidados integrados e agregação de dados?
Knieps – Ainda é cedo. No momento, não está claro se nós produzimos redução de custos reais ou se nós simplesmente retardamos o aumento da despesa. Estou convencido de que o custo de assistência médica não está indo para baixo, mas há muito que podemos fazer para reduzir a quantidade de dinheiro desperdiçado. Recursos que podem ser investidos em prevenção, reabilitação e assistência de qualidade superior.

Entrevista publicada na revista Diagnóstico n° 20.



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