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04/04/14
Livro ajuda hospitais a se inspirar na segurança da aviação civil
Autor de Além do Check List e comandante da Delta Air Lines, Patrick Mendenhall, falou à Diagnóstico: hieraquia tóxica ainda ceifa muitas vidas
Mara Rocha


Comandante da Delta Air Lines e coautor de "Além do Check list", Patrick Mendenhall: liderança compartilhada ajuda a minimizar erros (Foto: Divulgação)

Como tornar os procedimentos em saúde mais seguros, evitando erros médicos e riscos de infecção nas instituições? A resposta está na história da aviação. Pelo menos é o que defendem a jornalista Suzanne Gordon, o piloto Patrick Mendenhal e a PhD em  medical humanities Bonnie Blair. Juntos, os três publicaram nos Estados Unidos o livro Beyond the checklist: what else healthcare can learn from aviation teamwork and safety (Além do checklist: o que mais a saúde pode aprender do trabalho em equipe e segurança da aviação, em tradução livre). Lançado há um ano, o livro – ainda sem tradução no Brasil – demonstra como a assistência ao paciente melhoraria se os prestadores de saúde se apoiassem nas lições do trabalho em equipe e de segurança das companhias aéreas, que transformaram o avião em um dos meios de transporte mais seguros do mundo.

A comparação não é à toa. Aviação e saúde são dois campos em que um erro humano pode dizimar vidas, ensinamento que as empresas aéreas aprenderam a duras penas, após acidentes como o ocorrido em Tenerife, Espanha, em 1977. Maior desastre aéreo já registrado, o episódio vitimou 583 pessoas – apenas 54 sobreviveram –, quando o Boeing 747 da holandesa KLM colidiu com outro da Pan Am, momentos antes da decolagem. Investigadores da época indicaram como a principal causa da tragédia uma sequência de falhas humanas, potencializadas por condições meteorológicas adversas. Assim como o cirurgião chefe de um hospital, o voo da KLM era liderado pelo holandês Jacob van Zanten, piloto experiente com mais de 12 mil horas de voo, instrutor “catedrático” e que costumava aparecer como garoto-propaganda em materiais publicitários da companhia. Em uma alusão grotesca à prática médica, ele seria o que no jargão da medicina ficou conhecido pejorativamente como um medalhão, apegado a títulos, vaidoso e avesso à quebra de hierarquia. Um comportamento que acabou sendo decisivo para a tragédia.

“Foi uma questão de autoridade”, define Suzanne Gordon, referindo-se às ordens equivocadas dadas por van Zanten, que ignorou o alerta dado pelo seu assistente de voo, antes do acidente em Los Rodeos. Nas investigações, ficou claro que o copiloto se intimidou com o status e a posição superior do comandante, não interferindo na ação, mesmo sabendo da possibilidade de um desastre. Em um ato de pura petulância, numa época em que a aviação era marcada por uma hierarquia “tóxica” – como definem os autores do livro –, Zanten decidiu decolar sem a devida autorização da torre de comando. Na caixa preta da aeronave holandesa, os diálogos registrados não deixam dúvidas: o ímpeto e autoconfiança em demasia do comandante causaram a tragédia. Ninguém do voo comandado por Zanten sobreviveu. 

No Brasil, em 1989, outro triste episódio da aviação demonstrou como a relação de autoridade dentro da cabine do avião pode ser determinante em momentos de crise. O Boeing 737-200 da Varig, que viajava de Marabá a Belém do Pará, se perdeu enquanto sobrevoava a selva amazônica. No episódio, o comandante César Garcez, conhecido entre a tripulação como um profissional arrogante e prepotente, havia interpretado mal o plano de voo, inserindo o código errado no HI (instrumento indicador de situação horizontal). A falha – só percebida cerca de uma hora após a decolagem pelo inexperiente copiloto Nilson Zille –  fez com que o avião seguisse para a direção norte, em vez da oeste. O problema seria resolvido a tempo se Garcez atendesse aos pedidos de contato feitos via rádio pelo comando em terra – um passageiro chegou a comunicar à tripulação sobre o erro na rota. 

Oficial da reserva da Força Aérea Brasileira, recém-contratado pela Varig e um entusiasta do respeito à hierarquia, o comandante acreditava ser possível resolver o problema sozinho. Acuado, Zille protelou questionar a atitude de Garcez, que a todo tempo passava a ideia de que tudo estava sob controle. Após mais de duas horas voando – no percurso original, a viagem duraria apenas 45 minutos –, o avião ficou sem combustível, fazendo um pouso forçado em meio às árvores centenárias da Amazônia, a 1.600km do seu destino final. Na colisão, 12 passageiros morreram.

Na aviação, assim como na rotina de um hospital, os assistentes de voo carregavam pequenos cadernos de anotação, onde listavam as idiossincrasias pessoais dos diferentes “comandantes”. Suzanne compara a antiga realidade de dentro das cabines à das salas de cirurgia, onde “as enfermeiras catalogam as variadas preferências dos cirurgiões retrógrados”. Hierarquia essa também favorecedora, segundo o livro, de que muitas das falhas cometidas durante os procedimentos em saúde não sejam notificadas a quem é de competência. “E quando os erros são comunicados, hospitais não se esforçam para solucionar os problemas que geraram o erro”, denuncia a publicação.

Beyond the checklist também chama a atenção para o risco do “emprego universal e descontrolado” da TI, sem o devido controle do trabalho em equipe. Segundo o livro, confiar cegamente em softwares dentro das instituições de saúde é o mesmo que, na aviação, utilizar o piloto automático sem que toda a tripulação monitore o bom funcionamento da aeronave. “Acidentes podem acontecer devido a um bug no sistema, combinado a um treinamento inadequado da equipe para administrar complexas tecnologias”, explica. São as mesmas panes que, posteriormente, dificultam a identificação da origem do erro. “Muitos foram os casos em que hospitais não conseguiam reconhecer quais tipos de evento prejudicavam os pacientes ou se confundiam quanto à causa do problema, por erros no sistema”, conta o livro. 

Comportamento – Entre a década de 70 e o início dos anos 80, eram comuns os acidentes aéreos de grande proporção: ao menos dois por ano – só em 1977 foram oito casos registrados, somando cerca de 980 mortos. E à medida que o número de voos comerciais crescia, aumentava também a frequência dos desastres. Investigações apontavam que a maior parte das ocorrências era devida a falhas humanas – esse fator determinou 67% dos acidentes da história da aviação, dados do Escritório de Registro de Acidentes Aéreos (Agro, em inglês). Erros que, segundo investigadores da época, poderiam ser evitados eliminando ambientes hostis dentro das cabines de comando e possibilitando o trabalho em equipe, com a tripulação envolvida ativamente na solução dos problemas a bordo.

As estatísticas forçaram as autoridades da época a repensar a segurança do setor. Em 1979 a Nasa criou o sistema de formação profissional e compartilhamento de informações conhecido por Gerenciamento de Recursos Corporativos (CRM, sigla em inglês), hoje utilizado em todas as escolas de aviação. Divisor de águas, o programa de treinamento instituiu mudanças nos comportamentos da equipe de voo, tripulação e demais integrantes das companhias que operam na terra. Com a medida, a frequência de acidentes envolvendo aviões comerciais se reduziu drasticamente, colocando o veículo entre os mais seguros do mundo. Hoje, para cada 100 mil milhas viajadas, a média de morte é de 0,01, enquanto que de trem e carro esse número sobe para 0,04 e 0,94, respectivamente (dados da Newsweek).

A partir de acidentes como de Tenerife, ficou clara a necessidade de mudanças também na relação hierárquica dentro do avião, fomentando o respeito mútuo e o trabalho em equipe, com os membros da tripulação ativos na tomada de decisões. Neste caso, o comandante permaneceu na condição de líder, mas estimulando a cooperação dos demais membros da equipe. “Comandantes que encorajam a participação da tripulação tendem a antecipar ameaças, pensando em conjunto sobre o que será feito, pedindo contribuições e incentivando as pessoas a falar”, ensina o comandante e coautor do livro Patrick Mendenhall, na aviação há mais de 30 anos.

“Trabalho em equipe requer a entrega de centenas de passageiros a salvo no seu destino, da mesma forma que é necessário para evitar erros médicos nos hospitais”, defende o comandante Chesley Sullenberger, que assina o prefácio do “Beyond the checklist”. Sully, como ficou conhecido, ganhou os holofotes da mídia internacional quando liderou, em 2009, o pouso de emergência do voo 1549 da US Airways no Rio Hudson, em Nova Iorque, em uma operação que foi a “prova dos nove” do programa CRM. No episódio conhecido como “o milagre no Hudson”, um grupo de aves atingiu o Airbus A320 pouco depois da decolagem, enquanto o avião ganhava altitude. Com as turbinas em chamas, sem condições de retornar ao aeroporto, a única alternativa era chegar ao rio em queda livre, evitando as embarcações, e evacuar o avião antes que submergisse. A operação foi um sucesso. Sully e sua equipe conseguiram salvar os 150 passageiros a bordo, protagonizando um case da aviação. 

Desde então, Sully, que participou da implementação do CRM na US Airways, vem sendo requisitado para palestras e workshops para grupos de profissionais da saúde. “Nesses encontros, percebo muitas semelhanças entre a atual mobilização para a segurança do paciente e os primeiros dias de formação e desenvolvimento do programa na aviação”, relata. Segundo o comandante, as falhas em comunicação e trabalho de equipe antes da implementação do CRM estavam relacionadas ao temor dos comandantes em perder o seu poder de decisão e autoridade. “Já outros (comandantes), como alguns médicos de hoje, achavam que não havia necessidade de aprender as habilidades sociais de uma melhor comunicação e interação respeitosa com os colaboradores”, compara.

Para a coautora do livro Bonnie Blair, os problemas da comunicação e da “hierarquia tóxica” na saúde são culturais, e só serão resolvidos com a conscientização e treinamento das novas gerações de médicos, enfermeiros e demais profissionais do setor, da mesma  forma  que aconteceu na aviação. Professora de pediatria do Alpert Medical School of Brown University (Rhode Island), ela defende o fim da educação interprofissional na saúde, através de um programa mais voltado para a socialização e o respeito mútuo entre as diversas categorias, o que já vem acontecendo em alguns em hospitais do Reino Unido e Canadá. Como toda mudança cultural em larga escala, Bonnie acredita que essa transformação pode levar tempo e encontrar fortes resistências. “Como os antigos comandantes, alguns médicos enxergam nesse processo uma ameaça à posição hierárquica deles, sem entender que o trabalho em equipe vai favorecer a todos os envolvidos”, lamenta.

Debate antigo – A discussão em torno do modelo de segurança da aviação aplicado aos cuidados na saúde já tinha sido levantada pelos órgãos ligados ao setor há alguns anos. Em 1999, o Institute of Medicine (IOM) publicou o relatório “Errar é humano”, constatando que falhas do trabalho em equipe e comunicação respondiam por 75% dos erros médicos nos EUA. E ainda nos anos 90, a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) criou o MedTeams Project, tomando como modelo o TeamSteps da aviação. Hoje, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) recomenda às instituições que solicitam a acreditação incorporar cursos de teamwork e comunicação a seus programas de educação profissional.

Apesar dos avanços, Suzanne Gordon avalia a atenção à segurança nos cuidados em saúde como incipiente. “Muitos médicos continuam a usar gravata durante as cirurgias, mesmo sabendo que os nós estão contaminados por inúmeras bactérias”, destaca a jornalista, enquanto analisa o mercado médico estadunidense. “Eles não tiram a gravata, porque ela atribui status e autoridade”, critica. Suzanne revela que foi difícil reunir os casos de instituições empenhadas em modelos de segurança parecidos com o da aviação.

Em Roslyn, Nova Iorque, o hospital St. Francis, referência em cardiologia nos Estados Unidos, adotou em 2011 o programa LifeWings, baseado no CRM. O projeto incentiva médicos, enfermeiros e demais colaboradores da equipe médica a se manifestar caso notem ameaças à segurança do paciente. Mais de 800 funcionários participam do treinamento. “Treinamos os nossos profissionais como as equipes de voo, porque entendemos que a segurança do paciente está acima de tudo”, afirma o diretor médico do hospital, Jack Soterakis. Ano passado, a instituição recebeu, pela quarta vez consecutiva, a nota “A” na avaliação do Leapfrog Group, organização sem fins lucrativos que avalia a transparência, qualidade e segurança nos hospitais estadunidenses.

Para alguns profissionais da área de saúde, a frequente comparação entre o programa de segurança da aviação e erros médicos é exagerada. “Há coisas que podem ser aprendidas a partir da aviação, mas há muito mais complexidade e variabilidade nos cuidados em saúde que limitam essas associações”, alerta para a Diagnóstico o médico Doug Wojcieszak, criador do popular Sorry Works!, blog especializado em saúde nos EUA. Wojcieszak afirma que a atividade dos comandantes aéreos não pode ser comparada à dos médicos, uma vez que os pacientes não são máquinas. “Um médico de emergência seria uma pessoa de sorte se ‘pilotasse’ o mesmo paciente todas as noites”, ironiza.

O médico inglês Suneel Dhand também vê exagero nas comparações. Em seu blog Healthcare Improve, escreveu que antes de embarcar em uma avião, o piloto tem a certeza de que o veículo, vistoriado previamente pelos técnicos, estará em perfeito estado para a operação. “Os pacientes, por outro lado, estão em pior situação quando chegam ao hospital, o que faz da medicina uma prática muito mais arriscada do que a aviação”, afirma. O médico também chama a atenção para a rotina de trabalho cansativa dos médicos. “Compare o tempo de descanso dado aos funcionários da companhia aérea, entre voos longos, com o cenário muito comum dos profissionais de saúde exauridos após longas horas de plantão”, desafia Dhand.

Patrick Mendenhall põe em xeque a comparação entre as horas de descanso dos médicos e pilotos. Ele relata o quanto pode ser extenuante a rotina dos membros de uma tripulação, principalmente dos que realizam voos internacionais e precisam lidar com fusos horários diferentes para refeição, descanso e partida. “Quando voava para Tóquio e enfrentava um fuso completamente diferente do que estava habituado, voltava para casa da viagem exausto, de mau humor, impaciente e, geralmente, um perigo para mim mesmo e para quem estava a meu redor”, conta o piloto.
Para Suzanne Gordon, que já publicou outros 14 livros dedicados ao mercado de saúde e segurança do paciente, a resistência de alguns profissionais à incorporação do CRM nos cuidados em saúde se deve ao não entendimento do programa. “Não pedimos aos médicos para aprender a pilotar aviões, mas para melhor se comunicar, liderar equipes e gerenciar cargas de trabalho e riscos”, explica à revista.

Se depender dos leitores do livro, a discussão vai continuar ganhando terreno. É que Beyond the checklist, que já ganhou as prateleiras de livrarias no Canadá, Inglaterra, Nova Zelândia e Suíça – além dos EUA –, está prestes a ser traduzido para o japonês. Na Terra do Sol Nascente, e dos terremotos, segurança é uma obsessão nacional e o respeito à hierarquia, uma herança passada de pai para filho.

Beyond The Checklist  What Else Health Care Can Learn From Aviation Teamwork And Safety
Autores: Suzanne Gordon e Patrick Mendenhal
Idioma: Inglês
Editora: ILR Press
Número de páginas: 272
Ano de Lançamento: 2012
Preço sugerido: R$31,99

*Matéria publicada na revista Diagnóstico n° 24.



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