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04/07/13
Não conformidade: as nuances da mercantilização da medicina
A iniciativa do Bradesco, de Marcio Coriolano, que abriu o debate sobre cirurgias desnecessárias no Brasil
Reinaldo Braga


Márcio coriolano, da bradesco saúde: pesquisa de segunda opinião, que provocou a ira de setores representativos dos médicos e reação dos usuários, revelou que 60% das indicações de cirurgias de coluna eram desnecessárias (Foto: Roberto Abreu)

Os holofotes sobre o debate relacionado a não conformidades no sistema de saúde brasileiro e à má formação médica, que nunca tiveram tantas evidências no país, podem sair da esfera civil e acadêmica para virar um caso restrito aos tribunais médicos. O precedente foi uma denúncia formalizada junto à câmara técnica de implantes da Associação Médica Brasileira (AMB), feita por um neurocirurgião de São Paulo que teve seu laudo contestado em uma segunda opinião, realizada pelo Centro de Referência de Tratamento de Coluna Vertebral do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). A queixa seria encaminhada ao Conselho Federal de Medicina (CFM). O paciente foi orientado pela equipe do hospital a não fazer a cirurgia de coluna, por conta dos riscos, e a optar por um tratamento conservador – não invasivo –, com fisioterapeutas da instituição. Com base no diagnóstico, a Seguradora Bradesco, que encomendou o estudo junto ao Einstein, negou o procedimento. O paciente recorreu à Justiça e foi operado em outro hospital.

Pelo menos outros dois casos tiveram o mesmo desfecho. Para a AMB, houve falha ética por parte da equipe do Einstein, ao “infringir regras já estabelecidas entre as sociedades médicas, os planos de saúde e os órgãos reguladores”. Em entrevista à Diagnóstico, o diretor de diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN), Ricardo Botelho, disse que, se há indícios de não conformidade no estudo realizado pelo Einstein, seria necessário que a avaliação da adequação dos procedimentos fosse feita de acordo com as “normas de auditoria médica”. “Qualquer atitude fora disto seria, isto sim, fraude e estaria em desacordo com o código de ética”. Ao jornal Folha de São Paulo, o presidente do Einstein, Claudio Lottenberg, afirmou que o projeto é justamente uma tentativa de evitar conflitos e padronizar procedimentos. “Queremos o melhor para o paciente e para o sistema de saúde como um todo, não para a fábrica de implantes”, polemizou o executivo. 

O estudo feito pelo HIAE fez parte de um programa pioneiro no país, que avaliou, em uma primeira etapa, cerca de 500 pacientes, entre maio de 2011 e abril de 2012. Desse total, menos da metade (41%) teve a indicação de cirurgia confirmada. Oitenta e oito por cento das indicações desnecessárias, segundo avaliação do Einstein, eram de alto custo. No relatório ao qual a reportagem teve acesso, assinado pelo ortopedista do HIAE Mario Ferretti, os números são citados sob o título Preocupação Éica e Acadêmica. “Trata-se de um estudo que pode servir de reflexão, mas não em relação à formação em ortopedia, neurocirurgia ou medicina”, disse a reportagem, logo após a repercussão negativa do caso, o médico Oscar Pavão, diretor de Prática Médica do Einstein. “Talvez [o estudo] possa servir como uma reflexão sobre a complexidade dos julgamentos nesta área”.
 
O trabalho de segunda opinião feito pelo hospital foi utilizado oficialmente pela Bradesco Saúde com o objetivo de “proporcionar aos pacientes eventuais alternativas de tratamento de patologias de coluna vertebral que não sejam a intervenção cirúrgica, com ou sem colocação de prótese”.

Na prática, a cúpula da seguradora usou os números para confirmar a tese – antiga – de que seus usuários vêm sendo vítimas de procedimentos cirúrgicos desnecessários. “Nosso foco exclusivo é propiciar melhores condições de tratamento dos nossos segurados ao menor custo que todo o sistema pode suportar”, disse à Diagnóstico o presidente da Bradesco Saúde, Márcio Coriolano, que se recusou a falar em não conformidade. Fontes da seguradora ouvidas pela reportagem, contudo, confirmam que o resultado da pesquisa feita pelo Einstein revelou distorções bem acima do razoável. O levantamento tem paralelo com um outro estudo de segunda opinião, feito em 2011, pela também renomada Clínica Mayo, nos EUA. Do total de pacientes americanos avaliados, na época, 40% das cirurgias indicadas por médicos de outras unidades eram desnecessárias. O estudo foi encomendado por uma grande corporação americana que mantinha um plano de saúde corporativo. “Se há dois anos era difícil até mesmo falar de não conformidade nos EUA, atualmente posso dizer que o debate se dá  em nosso país com total liberdade”, disse em recente entrevista à Diagnóstico a americana Rosemary Gibson, autora do livro A Armadilha no Tratamento – ainda sem tradução no Brasil –, que denuncia as fraudes no sistema de saúde americano. Segundo ela, a prática do overuse – tratamento excessivo, em tradução livre –  vem sendo discutida cada vez mais por governos e sociedade organizada, em diversos continentes.

MUDANÇA NO TABULEIRO – Há quase dois anos, a Bradesco Saúde vem assumindo a compra direta de órtese e prótese junto aos distribuidores – custos com OPME já representam mais de 40% do total de sinistralidade da operadora. A centralização, que  permitiu descontos para a seguradora de até 50% nos valores dos materiais,  já foi implantada em São Paulo, Rio de Janeiro, Minas e Bahia. A estratégia incluiu, do lado dos prestadores, a repactuação das margens de comercialização dos  hospitais – comumente vinculada ao preço do OPME –, através de compensações em diárias e taxas. Apesar da complexidade da operação, a seguradora não enfrentou resistência. Mesmo assim, a cúpula da seguradora destacou o médico e diretor executivo da Bradesco Saúde, Sérgio Galvão – braço direito de Márcio Coriolano – para conduzir a transição. O dirigente chegou a viajar ao exterior para negociar pessoalmente com grandes indústrias de próteses e órteses reduções em seus preços praticados no Brasil. O próximo passo da seguradora é realizar leilões para compra de OPME e expandir o projeto para outras áreas, a exemplo de neurologia e cardiologia – as compras se restringem atualmente às áreas de ortopedia, hemodinâmica e cirurgia vascular periférica. 

Para especialistas ouvidos pela Diagnóstico, apesar de não ser novidade – a líder Amil já utiliza compras diretas em sua operação –, é a primeira vez que uma gigante do setor, sem rede própria, decide mexer no tabuleiro de xadrez da relação operadora/prestadores/distribuidores, com repercussão direta na não conformidade. “Profissionais não éticos existem e vão continuar existindo, seja na ortopedia ou oftalmologia, como em qualquer outra especialidade ou profissão”, pondera o consultor Horácio Cata Preta, que durante dez anos foi presidente da Federação Nacional de Seguradoras (Fenaseg). “Mas medidas como essa, contudo, têm impacto direto na busca de um reequilíbrio para o sistema”. 

Do ponto de vista da economia da saúde, não há estatísticas no Brasil que definam o tamanho das perdas com não conformidades, seja no setor público ou privado. No estudo específico do Einstein, os pacientes que tiveram o diagnóstico revisto e foram tratados de forma não cirúrgica apresentaram custo médio de tratamento de R$ 3.245. Caso fossem operados, como indicava o diagnóstico preliminar, esse valor chegaria à média de R$ 36 mil. Ao final do programa, a Bradesco Saúde desembolsou R$ 2,3 milhões ao HIAE – 158% a menos, em comparação à rotina de cirurgias que seriam realizadas sem uma segunda opinião. 

*Leia a matéria completa na revista Diagnóstico n° 20.



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