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14/01/13
Os desafios do Obamacare
Reeleição dará chance ao presidente dos EUA, Barack Obama, para implementar mudanças no dispendioso sistema de saúde americano
Gilson Jorge e Rodrigo Sombra, da Califórnia


Presidente dos EUA, Barack Obama: reeleição foi especialmente festejada pelos quase 30 milhões de norte-americanos que não têm acesso a um plano de saúde (Foto: Shutterstock)

A reeleição do presidente dos Estados Unidos, Barack Obama, no último dia 6 de novembro, foi especialmente festejada pelos quase 30 milhões de norte-americanos que não têm acesso a um plano de saúde. Com a definição de um segundo mandato para o democrata, não há mais obstáculos para que entre em vigor, a partir de janeiro de 2014, a nova lei que garante o acesso ao atendimento médico e à compra de medicamentos a praticamente todos os cidadãos americanos da classe média. Estima-se que na nação mais rica do planeta morram aproximadamente 45 mil doentes, a cada ano, por falta de assistência.

Lançado pelo governo norte-americano em 2010, o Patient Protect and Affordable Care Act – ou simplesmente ACA, que em tradução livre significa Lei de Proteção ao Paciente e de Plano de Saúde Pagável – visa à criação de um competitivo mercado privado de serviços de saúde que vai funcionar por meio da internet: são os Affordable Insurance Exchanges, a maior intervenção do governo dos Estados Unidos no setor desde a Segunda Guerra Mundial. 

Neles, os americanos vão poder comparar os preços e as condições de atendimento oferecidos pelos planos de saúde em cada estado e escolher a opção mais conveniente. A base do programa é o Health Connector (www.mahealthconnector.org), um sistema controlado pelo estado que faz a mediação das relações entre seguradoras e beneficiários. 

Esse impressionante mercado de serviços de saúde foi criado em Massachusetts em 2006 pelo então governador Mitt Romney e, desde então, elevou a cobertura médica a 98% da população do estado. De longe, o melhor índice de cobertura de todo o país. Graças ao programa, cerca de 150 mil pessoas que antes não tinham plano de saúde conseguiram parar de fumar com a ajuda do programa de saúde estatal MassHealth. Curiosamente, Romney, o autor da proeza, passou a ser visto como a maior ameaça ao “Obamacare” durante a última campanha presidencial.

Terminada a disputa eleitoral, a tarefa de Obama em seu segundo mandato será fazer com que os cidadãos americanos, em todos os estados, tenham acesso a um plano de saúde parecido com o Health Connector. Os programas serão administrados pelos governos estaduais, mas receberão subsídios do governo federal. Essas versões locais estão sendo chamadas de State-based Health Insurance Exchanges (SBE).
 
Responsável pela implementação do programa em Vermont, Anya Rader Wallack declarou ao site Modern Healthcare que a confirmação de um segundo mandato para o democrata só fez mostrar que esse pequeno estado, no nordeste dos Estados Unidos, estava no caminho certo quando decidiu começar a instalação do Green Mountain Care Board, versão regional do programa, que vai gerir a assistência para os pouco mais de 600 mil habitantes do estado. Desses, 47 mil não têm qualquer cobertura médica.

Para Wallack, a eleição de Obama aumenta a certeza de que Vermont vai contar com uma forte parceria do governo federal. “O resultado eleitoral afeta mais o planejamento a curto prazo, antes que o Green Mountain Care comece de fato a atuar”, afirmou.

Batizado popularmente de Obamacare, o programa criado pelo governo pode se tornar um alívio na vida de milhões de americanos, que, ao longo dos anos, se tornaram reféns de um sistema que impossibilita os clientes de fazerem qualquer procedimento não especificado no contrato. Caso queira visitar um especialista que não esteja listado em seu plano, por exemplo, um americano de classe média pode ir à falência.

Para se ter um ideia, um estudo comparativo feito pela International Federation of Health Plans (Federação Internacional dos Planos de Saúde) em nove países mostra que os americanos pagam mais do que argentinos, chilenos, indianos, suíços, espanhóis, franceses, alemães e canadenses por qualquer um dos procedimentos avaliados na pesquisa: consultas, radiografias, compra de medicamentos ou cirurgias, à exceção da operação de cataratas, que é mais cara na Suíça.

Uma diária de hospital nos Estados Unidos custa, em média, US$ 15.734 (mais de R$ 32 mil), o que representa dez vezes mais o valor de uma internação na Espanha. Um americano que precisar de uma apendicectomia vai precisar desembolsar US$ 13 mil (R$ 26 mil), bem mais do que uma cirurgia similar arranca de um paciente argentino, US$ 1.030. 

O tratamento de azia é bem mais indigesto para quem vive no país mais rico do mundo. Uma embalagem de Nexium sai por US$ 193 (R$ 390) nos Estados Unidos, quase três vezes o valor a ser pago por um suíço que exagerou na comida. Um detalhe é que a diferença da renda per capita entre americanos (US$ 46.850) e suíços (US$ 41.950) é mínima, segundo levantamento da revista Forbes.

À frente da maior rede de hospitais da Califórnia (e quinta maior dos Estados Unidos), Lloyd Dean, da Dignity Health, considera que o acesso a planos de saúde deve ser “justamente o oposto de um privilégio”. Fundada em 1986, em São Francisco, a entidade conta com uma rede de 60 mil profissionais e voluntários e atua também nos estados do Arizona e Nevada. “Independentemente do lado político em que se está, não há dúvidas de que o modelo anterior a essa reforma era insustentável”, defendeu Dean.

O maior problema para o usuário de plano de saúde, até a intervenção do governo Obama, era a possibilidade de ser esmagado pelos interesses conflitantes de hospitais e médicos, que naturalmente tendem a empurrar procedimentos e exames de utilidade questionável, e das operadoras, que podiam limitar, a seu bel prazer, a cobertura do plano ou se recusar a pagar pelas diárias que julgassem desnecessárias.

Abusos como esses estão proibidos desde que o presidente americano assinou, em 2010, o ACA, regulando a relação entre clientes e operadoras e proibindo que os planos de saúde decidam arbitrariamente quando vão deixar os segurados na mão.  As operadoras não podem mais, por exemplo, deixar de atender a pacientes que, ao assinar um plano, já sejam portadores de uma das chamadas doenças preexistentes, como diabetes tipo 2, câncer  e asma.

Além disso, as operadoras não podem mais cancelar itens oferecidos pelo plano depois que o cliente adoece ou limitar gastos financeiros com despesas consideradas essenciais. E, pelas novas regras, os clientes podem ainda manter os filhos como dependentes até os 26 anos, idade em que normalmente os jovens terminam a faculdade e começam a trabalhar.

A implementação do programa propriamente dito segue em passos distintos ao longo do país. Até o último dia 9 de novembro, 14 estados já haviam instituído uma autoridade responsável pela instalação dos State-based Health Insurance Exchanges (SBE).

Mas quase metade dos governadores, boa parte deles republicanos contrários à mudança, decidiu aguardar o resultado da eleição presidencial para ver o que ocorreria em caso de uma eventual vitória de Mitt Romney, que fez críticas ao modelo durante a campanha eleitoral, mesmo tendo executado em Massachusetts, quando governador, um programa idêntico, que inclusive serviu de base para o ACA de Obama.

No estado de Michigan, que contribuiu firmemente para a reeleição de Obama, em reconhecimento pela franca recuperação da indústria automobilística local, a expressão forward (avançar, em inglês), slogan de campanha do democrata, ganha uma força ainda maior quando se trata de assistência médica. Para o CEO do Detroit Medical Center, Mike Duggan, o segundo mandato de Obama significa que as reformas vão avançar e que cerca de 500 mil moradores de Michigan vão ter a assistência médica que nunca tiveram.


Por cinco votos a quatro, a suprema corte decidiu em favor do obamacare (Foto: Shutterstock)

Planos de saúde e brócolis – O projeto do democrata enfrentou forte reação dos conservadores, que chegaram a acionar a Justiça contra o Obamacare  alegando uma suposta inconstitucionalidade. Além da oposição política, o projeto ganhou a desconfiança de parte da população, que enxergou na medida uma intromissão inoportuna do Estado na vida privada. Chegou-se a levantar a discussão sobre se as pessoas deveriam ser obrigadas a pagar por um serviço. Para o governo, entretanto, o projeto trata de assegurar com um pagamento mais em conta o acesso futuro a um bem que pode custar ao cidadão um valor além de suas posses.
  
Durante uma acirrada batalha na Suprema Corte, o juiz Antonin Scalia, contrário à nova legislação, chegou a declarar que, se o Congresso pode exigir que os americanos adquiram um plano de saúde, nada impediria o parlamento de forçar o povo a comprar brócolis, ainda que muita gente não aprecie esse vegetal. A rejeição de Scalia ao projeto tem um viés ideológico. Ele foi indicado para a corte pelo ex-presidente George W. Bush, republicano e antecessor de Barack Obama.

Médico residente na prestigiosa Johns Hospkins University School of Medicine, Neil Neumann considera que parte da reação negativa ao plano de Obama se deve ao fato de que os críticos enxergam o programa do governo como uma penalização ao cidadão, que seria obrigado a comprar um serviço.
  
“Só vai haver mudanças (positivas) na vida de quem está abaixo da linha da pobreza e de quem tem doenças preexistentes. Eu sinto que muitas pessoas não entendem os benefícios que o ACA traz para elas”, declarou Neumann em entrevista à Diagnóstico. Ele acha que essa imagem ruim do programa decorre de uma certa inabilidade do governo na comunicação.

Mas há descontentes por vários motivos. Jornais americanos reportaram, por exemplo, a queixa de empresários religiosos que não querem os planos de saúde contratados por seus negócios arcando despesas de procedimentos anticonceptivos de suas funcionárias.
  
Mesmo não sendo afetado diretamente pelas mudanças no setor de saúde, o empresário Michael Bloodsworth tem uma visão crítica do programa.  Com poucos funcionários, sua pequena fábrica de painéis solares na Flórida não vai ter aumento nas despesas, mas ainda assim Bloodsworth se mostra cético.  “O resultado dessa nova legislação é que o governo vai controlar quase tudo o que se refere à indústria. Dizem que podemos manter a nossa cobertura atual, mas isso é só um pedaço da verdade. A maior parte da população não vai se dar conta do que acontece até que as mudanças estejam tão arraigadas que os danos sejam irreversíveis”, afirmou Bloodsworth, em entrevista à Diagnóstico. 
 
Fora do campo político, muitos americanos têm se perguntado qual será o impacto prático da reforma no sistema. A questão preocupa particularmente a profissionais de saúde, receosos quanto a uma maior interferência do Estado na relação médico-paciente, uma vez que o Obamacare prevê a criação de comissões designadas para estabelecer padrões de qualidade no atendimento e estipula o pagamento de bônus a médicos dispostos a enviar relatórios sobre seu trabalho para a avaliação do governo.

Cético, o presidente da Associação de Médicos do Texas, Michael E. Speer, afirmou que essas “centenas de regulações impostas pela lei” pouco podem fazer para melhorar o atendimento e desviam tempo e energia que deveriam ser empregados nos pacientes. Em artigo publicado no Journal of the American Medical Association, sob o título Avaliação suprime a motivação?, as doutoras Christine K. Cassel e Sachin H. Jain levantam suspeitas quanto ao alcance dos parâmetros de avaliação. O risco seria que os médicos se afastassem de diagnósticos complexos, diminuindo seu senso de responsabilidade profissional e tornando a sua atividade mais uma commodity.


Manifestação no estado de Oklahoma em favor da reforma na saúde: 50 milhões de americanos sem plano de saúde (Foto: Shutterstock)

Para o professor de políticas públicas da Universidade de Stanford, Laurence C. Baker, essas críticas devem perder fôlego. Baker acredita que, mesmo após a reforma, “ainda haverá independência considerável para doutores e pacientes tomarem suas decisões”. Em entrevista à Diagnóstico, a professora do Departamento de Políticas Públicas da University of California, Los Angeles (UCLA), Arleen Leibowitz, observa que questões a respeito da prática médica podem ser aperfeiçoadas pela reforma no futuro. “O ACA trata primordialmente do financiamento do serviço de saúde, não da assistência médica em si. Os médicos terão muita informação quando as diretrizes acerca do tratamento forem desenvolvidas”, pondera.

Orçamento – Apoiados em análises sombrias, especialistas afirmam que a lei não é fiscalmente viável e projetam uma escalada incontrolável da dívida pública devido à elevação dos gastos com a saúde nos próximos anos. Considerando o déficit federal (avaliado em US$ 16 trilhões), críticos consideram a reforma uma “via expressa à bancarrota”. 

Mas análises da oposição contrariam frontalmente as projeções da Comissão de Orçamento do Congresso norte-americano (CBO), órgão autônomo do Legislativo que ratificou, mais de uma vez, o orçamento previsto pela reforma.  Para o diretor do Centro de Lideranças para Saúde Pública da Universidade de Harvard, John McDonough, a avaliação da CBO não pode ser ignorada.

Na opinião dele, a chancela da comissão acende um sinal verde para a implementação do Obamacare. “O ACA, como concebido e escrito, não irá aumentar o déficit federal porque é totalmente autofinanciado”, afirmou McDonough em entrevista à Diagnóstico. “Muitos críticos dizem que a reforma vai piorar o déficit, mas também condenam o aumento de impostos e as provisões econômicas na lei que garantem o seu equilíbrio fiscal”, assinala.

McDonough acredita, porém, que futuras disputas políticas possam causar fissuras na reforma. Segundo o professor, a oposição republicana pode usar a maioria no Congresso para alterar emendas e tentar bloquear fundos que permitam o avanço do Obamacare. McDonough crê ainda que os republicanos podem “continuar a espalhar informações falsas sobre a lei para manter a opinião pública dividida e mais negativa do que estaria caso os americanos entendessem as realidades da lei”.

Donald Taylor, especialista em políticas públicas da Duke University, acredita, contudo, que a derrota na eleição presidencial pode mudar a estratégia da oposição. “Penso que eventualmente deve acontecer um acordo político que ponha as impressões digitais de facções republicanas na lei, dando a eles algum crédito, mas também alguma responsabilidade”, disse Taylor em entrevista à Diagnóstico. “Vamos alcançar de algum jeito um sistema melhorado, um processo que nunca será concluído”.

Em julho deste ano, o primeiro obstáculo à nova lei foi removido com a decisão apertada (cinco votos a quatro) da Suprema Corte, que considerou não haver nada de ilegal na determinação do presidente em normatizar a relação entre os planos de saúde e os seus consumidores. Agora, com a reeleição, o caminho para o Obamacare 
está trilhado. 

AMERICANOS RECEBEM ATENDIMENTO MÉDICO EM CUBA

Na esteira dos problemas enfrentados por milhões de americanos para ter acesso aos serviços de saúde, o cineasta Michael Moore lançou, em 2007, o documentário Sicko, em que faz uma comparação entre o atendimento médico nos Estados Unidos, no Canadá, no Reino Unido, na França e em Cuba.

Em seu característico estilo provocador, Moore acompanha a via crucis de um grupo de bombeiros com doenças cardiorrespiratórias em busca de atendimento médico em território americano.  A maior parte deles adoeceu em consequência da poeira tóxica inalada seis anos antes, no resgate das vítimas dos atentados terroristas de 11 de setembro. 

Depois de tentativas frustradas, o grupo viajou de barco até Cuba, onde conseguiu atendimento rápido e grátis, incluindo medicação. Para receber na pequena ilha comunista o tratamento que lhes havia sido negado em seu próprio país, os heróis americanos tiveram apenas que apresentar um documento de identificação na recepção do hotel. Antes de voltar, os bombeiros ainda foram homenageados por seus colegas cubanos pela atuação em um dos maiores atentados terroristas da história.
O cartaz do documentário, que faz uma comparação do caro sistema de saúde americano com os dos outros países, traz Moore vestido de médico e colocando uma luva cirúrgica, com a expressão “This might hurt a little” (Isso pode doer um pouquinho).

Mesmo não prestando assistência universal de saúde, os Estados Unidos são, de longe, o país que tem o maior investimento per capita no setor, desembolsando o equivalente a 18% do PIB, segundo relatório da Organização Mundial de Saúde, publicado no ano 2000. É quase o dobro do que gasta o Reino Unido (9,6%) e mais que o destinado por outras nações desenvolvidas, como a Alemanha (11,6%) e o Japão (9,5%). Segundo o relatório, o sistema de saúde dos Estados Unidos é apenas o 37º mais eficiente do mundo, em um ranking liderado pela França, Itália, San Marino, Andorra e Malta. O Brasil não aparece entre os 40 melhores colocados em 2000, mas outro relatório publicado em 2010 cita o país como uma das nações com baixa renda per capita que têm ajustado o financiamento do setor de forma a permitir o acesso de pessoas pobres ao sistema.

A edição da revista Veja de 21 de novembro de 2012 aborda os problemas que o governo Obama enfrenta para vencer o chamado abismo fiscal, enquanto se prepara para arrecadar mais US$ 25 bilhões em impostos, somente para o financiamento do programa de saúde para idosos, deficientes físicos e pessoas com doenças renais crônicas. Por outro lado, no início do ano que vem, deixam de vigorar uma série de subsídios e incentivos fiscais oferecidos há 10 anos pelo então presidente George W. Bush, o que pode retirar de circulação da economia cerca de US$ 700 bilhões, elevando o risco de a economia americana entrar novamente em recessão, caso republicanos e democratas não cheguem a um acordo até o fim deste ano.

*Matéria publicada na revista Diagnóstico n°17.



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