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26/04/13
Polícia aponta falha humana em mortes após ressonância no Hospital Vera Cruz, em Campinas
Segundo investigações, auxiliar de enfermagem recém-contratada pode ter sido induzida ao erro por falta de orientação. Três pacientes morreram em janeiro, após a realização dos exames
Do G1

Após investigações, a Polícia Civil divulgou laudo nesta quinta-feira (25) que aponta falha humana nas mortes de três pacientes que passaram por exame de ressonância magnética no Hospital Vera Cruz, no dia 28 de janeiro, em Campinas (SP). Segundo os delegados que trabalharam no caso, os pacientes receberam na veia, por engano, uma substância conhecida como perfluorocarbono, que não pode entrar na corrente sanguínea. 

O erro foi cometido por uma auxiliar de enfermagem que teria sido induzida ao erro porque a clínica reaproveitava embalagens de soro para acondicionar o composto usado indevidamente. O composto ficava no mesmo armário do soro fisiológico – que deveria ter sido utilizado –, mas em gaveta diferente. Segundo a investigação, a auxiliar não teria sido orientada sobre a diferenciação dos produtos.

Quando as mortes ocorreram, havia a informação de que duas profissionais diferentes prepararam os três pacientes para o exame. Segundo o delegado José Carlos Fernandes, a técnica de enfermagem recém-contratada passava por um treinamento e preparou a solução, que ela julgava ser soro, para que as enfermeiras aplicassem nos pacientes. O medicamento não é solúvel no sangue e é utilizado em exames na região pélvica, sem contato direto com o paciente e por isso não poderia ser injetado. 

Fernandes interpretou que a enfermeira, que trabalhava no hospital havia dez dias, foi induzida ao erro devido à falta de informação ao preparar as soluções para os pacientes. A polícia agora vai investigar a responsabilidade de outros envolvidos, como a própria direção da unidade e a RMC, clínica que realizou os exames.

Resposta – A assessoria de imprensa da RMC informou que abrirá procedimento interno para apurar as falhas no procedimento. A empresa admitiu que compra a substância perfluorocarbono em galões e que o material é colocado em bolsas iguais às de soro. A assessoria do Hospital Vera Cruz afirmou que também abrirá uma sindicância para apurar a falha, mas que o hospital não foi notificado oficialmente sobre as conclusões da polícia.

Segundo a polícia, a informação sobre a presença do composto e do procedimento adotado no exame foi passada através do depoimento de testemunhas protegidas pela Corregedoria da Polícia Civil.

Treinamento falho – A diretora do Departamento de Vigilância em Saúde (Devisa), Brigina Kemp, declarou, nesta quinta-feira (25), que o treinamento insuficiente dado aos funcionários da Ressonância Magnética Campinas (RMC) contribuiu para as mortes dos três pacientes do Hospital Vera Cruz no mês de janeiro, em Campinas (SP). A declaração foi dada após a polícia ter divulgado, nesta quinta-feira (25), o laudo que aponta falha humana.

De acordo com a diretora do Devisa, além dos treinamentos insuficientes, os supervisores não estavam sempre presentes no serviço, e não havia rastreabilidade dos produtos usados e dos procedimentos. "Quem fez qual procedimento em qual paciente", explicou. 

Após os exames de ressonância magnética, as vítimas sofreram embolia pulmonar porque receberem a aplicação indevida da substância perfluorocarbono. Segundo a investigação, uma técnica de enfermagem que trabalhava há apenas dez dias no local, teria sido induzida ao erro no procedimento, por falta de identificação nas embalagens. A RMC reaproveitava embalagens de soro para acondicionar o composto letal.

De acordo com a Vigilância, outras recomendações eram ignoradas pela RMC nos exames feitos em outro hospital e havia falta de organização nos trabalhos. Ainda segundo Brigina, o tempo de atendimento entre um paciente e outro era curto e o tempo de observação, após procedimentos com uso de contrastes, também não era adequado.

Multas – De acordo com Brigina, devido às falhas nas fichas dos pacientes e estoque inadequado de produtos, a empresa recebeu quatro multas que chegam a R$ 10 mil. Contudo, após a advertência, a RMC apresentou documentos que permitiram a retomada dos exames de ressonância magnética no hospital.

O Instituto Médico Legal (IML) e o Centro de Intoxicações de Campinas descartaram problemas nos contrastes utilizados nos exames das vítimas. Os procedimentos que incluem o uso do produto continuam suspensos por tempo indeterminado no hospital Vera Cruz.

*Com informações do G1.

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