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18/10/11
Porque a PPP ainda não decolou no Brasil
Experiência do Hospital do Subúrbio, comandado pela Prodal Saúde de Jorge Oliveira, não interessou a outros governos
Reinaldo Braga e Danielle Villela

A adoção da Parceria Público Privada (PPP) na Saúde, uma das maiores apostas do setor médico-hospitalar brasileiro nos últimos anos, ainda engatinha quase um ano após o pioneirismo do Hospital do Subúrbio, em Salvador. Nas principais praças onde o projeto foi implantado ou está em vias de execução, a opção por diferentes escopos de contrato acabou criando modelos com menor participação privada, quase sempre atendendo a interesses políticos e de sindicatos médicos locais. Em Minas Gerais, a prefeitura da capital pretende entregar, até o final de 2012, o Hospital Metropolitano de Belo Horizonte – segunda PPP do País e baseada em um projeto que mantém nas mãos do poder público não apenas a gestão, mas todos os demais serviços de assistência à saúde, do corpo clínico ao fornecimento de medicamentos. Com um investimento privado de R$ 93 milhões na parte civil e contrato de 20 anos, a licitação acabou atraindo para o negócio apenas empreiteiras – o consórcio vencedor é composto pelas construtoras Tratenge e Planova.

 

Outros R$ 45 milhões serão investidos pelo consórcio no aparelhamento da unidade, que terá um total de 320 leitos de internação e prestará atendimento a uma população estimada em um milhão de habitantes. “Em nome de uma suposta economia, não podemos nos tornar reféns do lucro, um algoz muito pior do que a burocracia”, defende o médico e dirigente do Sindicato dos Médicos de Minas Gerais (SINMED-MG), Artur Mendes. A Diagnóstico apurou que, mesmo antes de conhecer o projeto da capital mineira, a categoria já havia se manifestado contrária a qualquer proposta de “terceirização” da mão de obra médica.

 

A posição é a mesma do Sindicato dos Médicos de São Paulo (Simesp), que oficialmente se opõe a qualquer projeto que inclua a gerência privada na assistência médica gratuita oferecida à população. Até o final de 2013, a Prefeitura de São Paulo pretende construir, via PPP, nove hospitais novos, reformar outros três e criar uma central de laudos do município, além de quatro centros de diagnóstico por imagem. O projeto promoverá, em toda a rede paulistana, um aumento de 980 leitos e 115 mil metros quadrados de área construída. “A inclusão dos serviços médicos em uma Parceria Público Privada pode comprometer a qualidade do serviço”, sustenta o presidente do Simesp, Cid Carvalhaes. Segundo ele, qualquer posição adotada pelo poder público, diferentemente do entendimento do sindicato, levaria a categoria a “resistir politicamente e agir juridicamente a qualquer projeto de PPP”.

 

Outro argumento usado pelo Simesp é de que o poder público paulistano fracassou ao implantar um modelo alternativo de gestão de saúde através de Organizações Sociais (OS), “inclusive com dificuldade de administração orçamentária muito grande”. A licitação da PPP paulistana, prevista para agosto, envolve recursos da ordem de R$ 1,2 bilhão, somente na fase de implantação, com contrato de 15 anos. Segundo o município, a escolha por uma gestão que não incorporasse o modelo da “bata branca” foi definida considerando que a maioria das unidades hospitalares envolvidas no contrato já possui quadro de empregados públicos para os serviços clínicos. “A Prefeitura entende ser a escolha mais adequada, com absoluto respeito ao quadro próprio”, divulgou, em nota, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS). Mesmo assim, fontes ligadas à própria Prefeitura dizem não ser possível pôr em prática o plano de expansão da rede de assistência sem a abertura de novos concursos públicos.

 

De acordo com o International Finance Corporation (IFC), braço de financiamento privado do Banco Mundial e um dos principais agentes de fomento da PPP da Saúde no Brasil, a inclusão da gestão médica e administrativa no contrato de concessão é um dos pontos cruciais para o êxito da Parceria Público Privada. Na Bahia, a divulgação dos primeiros escores de desempenho do Hospital do Subúrbio, que em setembro completa um ano de funcionamento, mostra níveis quantitativos e qualitativos até 30% mais eficientes em comparação a uma unidade pública tradicional do mesmo porte. Na experiência baiana, o consórcio vencedor (Prodal Saúde), formado pela Promédica/Dalkia, é responsável pela gestão plena da unidade. Nos últimos nove meses, o hospital, que possui 268 leitos, atendeu mais de 90 mil pessoas e registrou 7.693 internamentos, com índice de aprovação de 94%.

 

REESTATIZAÇÃO – No Nordeste, o estado de Sergipe também estuda a implementação de uma PPP para a construção do instituto estadual do câncer. Pelo projeto, em fase de formatação, a nova unidade teria 164 leitos, com a oferta de serviços de medicina nuclear, PET-CT, ressonância e hemodiálise, além de quimio e radioterapia. O governo, contudo, já revelou que pretende incluir o sindicato dos médicos na discussão da Parceria Público Privada. “Ao contrário do que apregoam os críticos da PPP na Saúde, trata-se, na verdade, de uma reestatização do serviço, com mais controle e mais eficiência quando comparado com o modelo ordinário”, sustenta Maurício Portugal, chefe de consultoria do IFC e responsável pela PPP do Hospital do Subúrbio.

 

A unidade baiana usou como inspiração modelos bem-sucedidos de oferta de serviços públicos de saúde com gestão hospitalar privada, da Inglaterra – país pioneiro nessa modalidade de contratação – e da Espanha. O país ibérico escolheu a PPP, em 2008, como forma de ampliar a estrutura hospitalar de Madri e seu entorno em um prazo recorde. Foram construídos, de uma só vez, oito grandes hospitais (2.400 leitos no total) em um investimento total de 171 milhões de euros. Até mesmo lá, a pressão dos “sindicatos de saúde” no parlamento foi sentida, com protestos nas ruas da capital espanhola durante o processo de discussão da PPP, que se estendia a outros setores de infraestrutura, a exemplo de transportes e telecomunicações. Pressionado ou não, o governo madrilenho decidiu implantar a “bata branca” em apenas uma das oito unidade hospitalares sob regime de PPP. “Oito em cada dez usuários de nossas unidades geridas em regime de PPP aprovam o atendimento”, disse à Diagnóstico a diretora de Infraestrutura de Madri, Elena Bingo Bolde. Segundo ela, que evitou comparar os hospitais públicos com os geridos por Parceria Público Privada, os resultados mostram que o governo agiu corretamente ao trazer novas alternativas ao modelo tradicional de gestão da saúde pública espanhola. “Não teríamos tempo hábil para investir em uma estrutura tão complexa, sem uma alternativa ao investimento público direto”, salienta Bolde. Até o final deste ano, Madri deverá ganhar mais quatro hospitais públicos especializados, todos com a inclusão da “bata branca” na gestão. Dessa vez, contudo, não se esperam protestos.

 

“Não dá para gerenciar uma organização que tem a dinâmica de um hospital sem poder demitir imotivadamente”, defende o superintendente corporativo do Hospital Sírio Libanês e uma das maiores autoridades em gestão pública do País, Gonzalo Vecina Neto. “O Estado tem que garantir a entrega e não gerir. A iniciativa privada está melhor aparelhada para administrar de forma mais eficiente”.

 

BALANÇO – A um mês de completar um ano de operação, o Hospital do Subúrbio atingiu praticamente todos os escores qualitativos previstos em contrato, a exemplo de tempo máximo de internamento (4,38 dias – meta de 5,5), infecção hospitalar (5,1/1000 – meta 20/1000) e taxa de mortalidade institucional (3,28 – 0,28 acima do estabelecido). Com cerca de mil funcionários e 312 médicos cadastrados, a unidade já se prepara para ser o primeiro hospital da rede pública do Nordeste com acreditação ONA. Pelo contrato, o processo deve estar concluído até o final de 2012. “Nosso objetivo é se tornar também uma referência de ensino para formação médica”, revela a diretora médica da unidade, Lícia Cavalcanti. Segundo ela, a dinâmica da PPP tem criado situações impensadas em um hospital público convencional. “Os médicos têm total envolvimento com a unidade, recebem salários de mercado, sem atraso, e com condições de trabalho. São, naturalmente, cobrados pelo desempenho”, salienta ela, que chegou a enfrentar um turn over de 30% no pessoal do corpo técnico, logo no início da operação. “Demitimos e contratamos de acordo com a necessidade. Não faltam médicos interessados em trabalhar na unidade”, afirma.

 

Mas é nos escores quantitativos que a unidade revela distorções. No último balanço feito pelo consórcio Prodal – referente ao acumulado dos seis primeiros meses de operação –, foram registrados 75 mil atendimentos de emergência, três vezes mais do que o previsto (23 mil). A média para atendimento, que deveria ser de 300 pacientes/dia, já chegou a picos de mais de 400, sem tendência relevante de regressão. Única referência de urgência e emergência de uma das regiões mais pobres de Salvador, com cerca de um milhão de habitantes, o Hospital do Subúrbio já opera com pacientes do internamento alocados em leitos virtuais da emergência.

 

“Atendemos com 115% de nossa capacidade”, admite o presidente executivo da Prodal, Jorge Oliveira. Os números, que ainda passarão por auditoria independente, refletem falhas na rede de regulação e precariedade na estrutura básica de saúde da região, o que acaba contaminando a “operação” do hospital. A unidade foi obrigada, inclusive, a disponibilizar pronto atendimento no rol de seus serviços, algo não previsto no contrato. “A operação de qualquer hospital, acima de sua capacidade, implica obrigatoriamente a perda iminente da qualidade”, prevê o consultor Cícero Andrade, da Tecnosp.

 

Um projeto de ampliação do Hospital do Subúrbio e revisão da remuneração (atualmente limitada em R$ 8.6 milhões/mês) já vem sendo discutido entre as partes. Contratualmente, o modelo de PPP adotado prevê revisões ordinárias a cada 18 meses ou extraordinária a qualquer tempo. “O governo sabe que existem pontos a serem revistos e o que estiver dentro do previsto em contrato será feito”, reconhece o secretário de saúde da Bahia, Jorge Solla. Médico, militante do PT e com bom trânsito na classe, coube a ele o diálogo com os médicos ao longo de todo o processo que envolveu a implantação da PPP da Saúde com gestão plena no estado.

 

PPP EM DIAGNÓSTICO – Do ponto de vista técnico, a avaliação do governo é de que a experiência foi um sucesso. No plano político também, com o natural bônus eleitoral propiciado pelo projeto. Na campanha de aniversário do Hospital do Subúrbio, o governo baiano levou às ruas e em horário nobre da TV os números da unidade, com pessoas felizes – dessa vez de verdade – sendo atendidas em um hospital público de padrão privado. “O Banco Mundial entende que todo projeto com essas características precisa ser bom para o cidadão e também para os gestores públicos”, reconhece Portugal.

 

Não por acaso, a secretaria estadual de saúde já prepara mais um projeto de Parceria Público Privada (PPP) na área de saúde. Dessa vez, o foco serão os serviços de diagnóstico por imagem. Segundo apurou a Diagnóstico, a intenção é que o edital seja publicado até março de 2012, com início da operação no segundo semestre do ano que vem. O novo parceiro vai assumir toda a estrutura de diagnóstico por imagem de 40 hospitais da rede estadual de saúde, incluindo OS’s. Uma central de laudos, que obrigatoriamente deverá funcionar na Bahia, também será de responsabilidade do parceiro privado. O investimento anual do Governo do Estado nessa modelagem de PPP, sem referência no País, é de até R$ 120 milhões, caso todos os serviços (manutenção, aquisição, refresh e assistência) fiquem a cargo do consórcio vencedor.

 

Ao contrário do Hospital do Subúrbio, cuja licitação foi vencida sem disputa pela Prodal Saúde, a expectativa é que a forte concorrência no setor empurre os preços mínimos para baixo. “Já tivemos algumas sondagens de grandes empresas, antes mesmo da conclusão do projeto”, revela Portugal, a quem caberá novamente a modelagem da parceria para o governo baiano. As três gigantes da área de equipamentos (Philips, GE e Siemens), além de Dasa, Fleury e as locais Multimagem e Delfin já se manifestaram interessadas em participar da concorrência. 



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