Professora da Harvard Business School há 40 anos, Regina Her­zlinger se define como “a voz do consumidor” quando se trata da discussão sobre a qualidade dos sistemas de saúde em algumas das principais nações do pla­neta, o Brasil, inclusive. Com doutorado pela Harvard Business School e primeira mulher a se tornar professora titular da instituição, Regina se tornou reconhecida no meio acadêmico e no mundo corpora­tivo com sua proposta de administração e financiamento da assistência médica, sobretudo ao cunhar o termo consumer­-driven health care. “A única maneira de controlar os custos é colocando o con­sumidor no comando”, dispara. “Se o governo, os empregadores ou os hospi­tais forem os únicos responsáveis pelos rumos da saúde, os custos vão aumentar sempre”. Ao defender que os Estados de­veriam parar de subsidiar os serviços de saúde pública, passando a dar dinheiro diretamente aos cidadãos e exigindo mais transparência na gestão da qualidade, a economista subiu a temperatura no debate sobre o financiamento do setor de saúde norte-americano. “Os empresários amam a ideia de ter informações sobre a quali­dade dos bens que adquirem, como auto­móveis, por exemplo”, polemiza a aca­dêmica, em um inglês professoral. “Mas nunca gostam quando essa transparência deve ser aplicada sobre seu negócio”. Aos 67 anos, Regina possui seis livros publicados na área de saúde, todos best­-sellers em suas categorias, o último deles Valor para o paciente – O remédio para o sistema de saúde, publicado no Brasil pela Grupo A Editoras (original em inglês “Who Killed Health Care”). Atualmente, desenvolve um estudo de caso sobre o sistema de saúde brasileiro. “Claramente, o Brasil é o futuro”, acredita. De Boston, nos Estados Unidos, ela conversou com a Diagnóstico.

Revista Diagnóstico – Se “Valor para o paciente” fosse um filme de faroeste, os médicos seriam os mocinhos, que militam por uma causa justa e precisam vencer essa guerra. Não teme ter sido passional demais em uma discussão tão complexa?

Regina Herzlinger – Sim, os médicos não são anjos, mas eles são os mocinhos des­ta história. Afinal, quem é o personagem mais importante no sistema de saúde? Quem realmente realiza os serviços? Se continuarmos a desmoralizá-los, quem vai querer se formar médico? Fico mui­to triste que cada vez mais médicos es­tejam abandonando suas profissões ou nem mesmo chegam a se tornar médicos. Minha posição não é pró-médico, minha posição é pró-consumidor. O que sei so­

bre os consumidores de serviços de saúde é que eles não confiam nas seguradoras, não confiam no governo e não confiam nos hospitais. O médico é a única pessoa em quem os pacientes confiam.

Diagnóstico – A senhora faz questão de admitir, no prólogo, que seu livro seria objeto de muitas críticas por parte de setores do trade de saúde. Qual delas mais a incomodou?

Regina – Não me agradam as acusações de que sou uma marionete de empresas privadas e uma pessoa boba, que não sabe que está sendo manipulada, mas isso não importa tanto. O que mais me incomodou foram as reações na própria academia, en­tre meus pares, onde fui acusada até de plágio.

Diagnóstico – A senhora revela que há uma batalha pelo controle do sistema de saúde norte-americano, em um ne­gócio que envolve muito dinheiro e in­teresses muitas vezes obscuros. Como está esse embate atualmente?

Regina – Os consumidores estão total­mente fora do sistema de saúde. Mesmo que financiem essa estrutura em todo o mundo, eles não têm possibilidade de sentar à mesa de negociação. Nos Esta­dos Unidos, a principal mudança desde a publicação do meu livro é a reforma pro­posta pelo presidente Barack Obama. Ba­sicamente, ela dará mais poder aos consu­midores, pois pretende ampliar o número de cidadãos cobertos pelo governo, tornar a assistência mais barata e impor regras mais rígidas às seguradoras. Virtualmen­te, todos terão um plano de saúde, o que é muito bom. Por outro lado, a concessão corre o risco de concentrar ainda mais poder nas mãos do governo. Isso é pre­ocupante porque, além de desautorizar os médicos, os hospitais e as seguradoras, os governos não são capazes de negociar a escolha das pessoas. Se não há escolha do cidadão pelo plano de saúde, não há concorrência; sem concorrência, não há nenhuma intervenção, e, se não há inter­venção, os custos continuam crescendo.

Diagnóstico – O que caracteriza o consu­mer-driven health care (CDHCC)?

Regina – O sistema com foco no consu­midor significa que o indivíduo pode con­trolar o seu plano de saúde. Na Suíça, o cidadão é obrigado a comprar o seu pró­prio plano – mesmo que não tenha con­dições, o governo dá esse dinheiro para que a pessoa possa comprar um plano de saúde privado. Resultado: o sistema suíço é muito adaptado ao que os consumidores querem. A Suíça tem um sistema de saúde com qualidade muito melhor até mesmo que os Estados Unidos e possui o maior índice de satisfação entre os consumido­res de todo o mundo.

Diagnóstico – Como isso poderia ser fei­to na prática?

Regina – Muito fácil, o governo lhes dá um vale restrito e deixa que o cidadão escolha entre as empresas de planos pri­vados. Essa aplicação não é nenhuma ci­ência misteriosa. A Suíça tem uma adesão muito grande, mais de 99% da população possui plano de saúde neste sistema. O vale não pode ser utilizado para comprar cerveja, para comprar batatas fritas, só serve para comprar plano de saúde.

Diagnóstico – O que acontece se o cida­dão não comprar o plano?

Regina – Se ele está desempregado, o go­verno suíço pode descontar o valor dire­cionado ao plano de saúde, qualquer que seja o auxílio financeiro oferecido, e os empregadores têm multas vultosas quan­do contratam um trabalhador sem plano. A Suíça tem uma população de cerca de 6 milhões de habitantes e 87 empresas de planos de saúde privados competitivos, com custos administrativos representan­do apenas 5% de sua receita. Para se ter uma ideia, o estado de Massachusetts, nos Estados Unidos, tem aproximadamente a mesma população da Suíça e apenas dez seguradoras competitivas. A concorrência pelos consumidores obriga os planos de saúde suíços a se tornarem muito mais eficientes.

Diagnóstico – Na prática, de que forma a concorrência e a competição contri­buem para a qualidade dos serviços do setor de saúde?

Regina – Uma evidência da qualidade dos serviços de saúde é o grau de satisfação do consumidor, que, no caso do sistema suíço, é o maior do mundo. Os motivos para essa excelência são muito óbvios. Os cidadãos compram o seu próprio plano de saúde, então as seguradoras têm que ser muito sensíveis ao que as pessoas que­rem. Não vemos situações como: “Olha, só posso recebê-lo daqui a seis meses, às 5 horas da manhã”, porque os pacientes estão comprando o plano e, se os fornece­dores os tratam de qualquer maneira, eles podem simplesmente mudar para outra companhia.

Diagnóstico – É possível fazer adapta­ções para que o sistema do managed care seja benéfico para pacientes e em­presários? Quais seriam as mudanças necessárias?

Regina – Sim, as empresas devem parar de comprar planos de saúde e, em vez disso, dar um vale aos seus empregados e deixá-los comprar seus próprios planos. O governo brasileiro deveria parar de subsidiar serviços de saúde pública inefi­cientes e extremamente inadequados.

Diagnóstico – Qual sua opinião sobre o sistema de saúde brasileiro?

Regina – Estou fazendo um estudo de caso para analisar todo o sistema brasi­leiro e os dados são chocantes. Virtual­mente, ninguém que é educado utiliza o sistema de saúde pública, quer dizer, as pessoas que o usam são majoritariamente indivíduos que não têm muita instrução. Isso é um reflexo de que pessoas inte­ligentes não usam o sistema público de saúde? Não. A reflexão é que os ricos não usam a estrutura pública, e as pessoas po­bres, que não são capazes de obter uma educação adequada, são as únicas que se submetem a usá-la, e os resultados são terríveis. O sistema de saúde governa­mental não chega nem perto dos planos privados. Qualquer pessoa que queira ter uma assistência melhor ou um acesso mais rápido adquire um plano privado.

Diagnóstico – Essas deficiências do sis­tema de saúde brasileiro são identifica­das também em outros países?

Regina – Isso acontece na cobertura uni­versal do Reino Unido. Se você não pa­rece que está prestes a processá-los, se não tiver conexões, ou seja, se não tem médicos nas administrações dos hospitais ou administradores de planos entre os seus amigos, você vai para o fundo da fila e tem de esperar muito mais tempo para ser atendido do que as pessoas que são de classe média ou superior.

Diagnóstico – Qual seria a melhor solu­ção para essas desigualdades no acesso?

Regina – Na Suíça, cujo sistema de saú­de é focado no consumidor, eles têm a mais alta qualidade dentre os países de­senvolvidos no que diz respeito ao aces­so de pobres e não-pobres. Isso acontece porque aqueles que precisam recorrer às instalações e aos planos governamentais podem adquirir os mesmos serviços que todos os outros. Se uma pessoa pobre vai ao médico, ele não faz ideia de que aquele paciente é pobre.

Diagnóstico – A grande discussão no pla­no político brasileiro hoje é ressuscitar um imposto cobrado sobre os cheques e que seria destinado ao sistema público de saúde. Essa política de Hobin Hood funciona?

Regina – Claramente, o que pode acon­tecer é as pessoas começarem a pagar as coisas de outras maneiras, usando dinhei­ro por debaixo do pano para comprar seus produtos e serviços. Não me parece uma boa fonte de receita. Além do mais, o ver­dadeiro problema não é a disponibilidade de recursos, mas sim as desigualdades do sistema de saúde brasileiro.

Diagnóstico – Outro debate caloroso é o ressarcimento aos cofres públicos, por parte dos planos de saúde, dos atendi­mentos feitos pela rede pública ao pa­ciente/cliente que possui seguro priva­do. Qual sua opinião a respeito?

Regina – É um debate estúpido, porque seus resultados são exclusivamente polí­ticos. Não são decisões econômicas, não são baseadas no valor do dinheiro, elas são baseadas no poder político do público no privado. Esse tipo de discussão nunca leva a lugar nenhum. A maneira de lidar com isto é eliminar o sistema público de saúde e deixar os pacientes comprarem um plano privado.

Diagnóstico – Quais sãos as característi­cas do plano de saúde ideal?

Regina – Competitividade. Com um gran­de número de empresas competindo umas com as outras, ocorre uma oferta maior de diferentes tipos de produtos e há muitas maneiras em que os planos de saúde po­dem diferir entre si nos tipos de apólices oferecidas. Uma companhia poderia ven­der uma apólice na qual, se o cliente assi­na com eles por cinco anos e se mantém saudável durante esse período, ele recebe­ria metade do seu dinheiro de volta. Isso é totalmente viável e iria motivar as pes­soas a permanecerem saudáveis durante os cinco anos negociados. No entanto, a atuação do governo também é necessá­ria nessa indústria para certificar que as seguradoras são financeiramente viáveis, garantir que não são empresas fantasmas, que não vendam planos que nunca vão entregar ou que não pagam aos médicos no hospital.

Diagnóstico – A senhora denuncia casos de irregularidades, má qualidade dos serviços de saúde e descaso com os pa­cientes. Como o agente público poderia ser mais eficaz na fiscalização dos servi­ços oferecidos à população?

Regina – Desde 1996, defendo a criação de uma agência governamental indepen­dente, que não faria nada a não ser mo­nitorar a qualidade do sistema de saúde. Seu funcionamento deve ser separado de tudo no governo para garantir, finalmen­te, a transparência dos processos. Assim, se a agência produz poucos dados ou in­formações pouco úteis em vez de mos­trar os resultados, o público vai saber e vai ficar bravo. Insisto na necessidade de uma agência independente porque o setor privado teve ampla oportunidade para produzir dados de melhor qualidade e não o fez. Todo mundo gosta de transparên­cia, os empresários amam a ideia de ter informações sobre a qualidade dos bens que adquirem, como automóveis, por exemplo. Mas nunca gostam quando essa transparência deve ser aplicada sobre seu negócio. A única maneira de tornar essa mobilização efetiva será criando uma agência independente, muito visível, cujo objetivo primordial é medir a qualidade. Eu adoraria que sua nova presidente (Dil­ma Rousseff) fizesse isso.

Diagnóstico – É preciso modificar o siste­ma de qualidade?

Regina – Sim, passar da atenção ao pro­cesso e focar nos resultados. Nós tenta­mos controlar a qualidade dos serviços, mas o monitoramento é realizado através de um processo de valoração, ou seja, as seguradoras e o governo verificam se os prestadores seguem as receitas de biscoito na hora do atendimento. No entanto, pre­cisamos medir a qualidade como resulta­do. Se eu sofro de insuficiência cardíaca congestiva, estou interessada se o médico me disse para parar de fumar ou estou in­teressada em quanto tempo eu vivo sob cuidados médicos? Em outras palavras, estou interessada em medir o processo ou seus resultados? Quando compro um car­ro, eu me importo se o fabricante segue a receita do governo para construí-lo ou quero saber se ele é seguro e confiável? Na indústria temos muitas informações disponíveis sobre a qualidade, mas no sis­tema de saúde tudo o que temos são dados que dizem se o médico me falou para pa­rar de fumar ou não.

Diagnóstico – A senhora critica a falta de autonomia profissional e as poucas possibilidades de inovação dos médicos devido à burocracia sustentada pelo go­verno e pelas seguradoras. De que for­ma isso se reflete no sistema de saúde como um todo e no atendimento ao pa­ciente?

Regina – Na indústria automobilística, se um empreendedor monta uma empresa e fatura bilhões, o governo monitora se a fábrica é segura, mas não determina como os carros devem ser produzidos. Se o em­preendedor tem espírito inovador e pode fazer um carro melhor e mais barato, ele não enfrenta dificuldades, apenas ouve “vá em frente”. Mas os profissionais de saúde não conseguem iniciar uma nova maneira de tratar a insuficiência cardíaca porque são microgerenciados pelo gover­no e pelas seguradoras, que determinam como eles devem praticar a medicina. Muitas destas regras são boas, mas elas obrigam os profissionais a abdicar das inovações.

Diagnóstico – Qual a sua opinião sobre a expansão dos negócios envolvendo o turismo médico?

Regina – É um negócio que vem crescen­do rapidamente no Oriente Médio, onde as pessoas pagam o serviço de saúde dos seus próprios bolsos. Muitas pessoas vão para o sudeste asiático para serem aten­didas, porque recebem bons serviços a preços muito inferiores aos dos Estados Unidos ou aos do Reino Unido. Esse tipo de negócio também experimenta uma expansão no Brasil e na Argentina. Nos Estados Unidos, há algum turismo mé­dico para serviços não segurados, como odontologia e cirurgia plástica. Diferentes partes do mundo têm diferentes especiali­zações nos cuidados de saúde por razões culturais, assim como ocorre com o de­senvolvimento de equipamentos eletrôni­cos no Japão.

Diagnóstico – Poderia dar um exemplo?

Regina – O melhor lugar do mundo para a realização de cirurgias de mudança de sexo é a Tailândia, porque seu povo não é problemático quanto à identidade sexu­al. Eles detêm a maioria das cirurgias de transgêneros no mundo. É um procedi­mento extremamente complexo, e os pa­cientes devem procurar um local onde a técnica é levada muito a sério e vem sen­do desenvolvida há muito tempo. Países como Estados Unidos, Índia e Alemanha são excelentes para tratamento de doen­ças cardíacas. Assim, o turismo médico traz tantos benefícios quanto a medicina de livre comércio, mas isso só vai aconte­cer quando os consumidores forem livres para escolher onde querem ser atendidos. Somente um sistema orientado para o consumidor me ofereceria uma apólice que permitisse a realização de uma cirur­gia cardíaca na Índia por 40% dos custos em vez de limitar a realização deste pro­cedimento ao estado de Massachusetts. Mas os empresários têm medo, não que­rem esse negócio de ir para fora do país, por isso não vão oferecer.

Diagnóstico – A crise no setor de saúde pode ser pior do que o estouro da bolha imobiliária americana?

Regina – Provavelmente não. Mas a quan­tidade de dinheiro que o governo dos Es­tados Unidos deve a idosos que pagaram pelo cuidado médico, ou seja, os passivos descobertos chegam a 90 trilhões de dó­lares. Esse valor equivale à combinação de sete anos de todo o produto da econo­mia americana, cujo PIB neste ano é de aproximadamente 14 trilhões de dólares. Atualmente, a maioria dos países desen­volvidos tem passivos descobertos, di­nheiro que eles devem por serviços a pes­soas que pagaram para integrar esquema de seguridade social. Novamente, a única diferença é a Suíça, cujo governo não tem passivos descobertos porque não há sis­tema público de saúde. Não acredito que esse problema seja equivalente ao efeito da bolha imobiliária. No entanto, meus filhos, meus netos, meus bisnetos de al­guma forma vão ter que pagar 90 trilhões de dólares para ter assistência médica. É muito assustador.

Diagnóstico - Quais reformas ainda se­rão necessárias para que os custos de saúde para idosos e para as populações carentes não se tornem um problema para as gerações futuras?

Regina – É preciso colocar o consumi­dor no comando. Os custos só aumen­tam quando governo ou empresários são responsáveis. Os países em desenvolvi­mento seguem esse modelo, com custos horríveis e qualidade de atendimento aos pobres muito inferior em relação aos ricos e à classe média. Espero que o Brasil faça essa mudança.