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01/06/15
Salas de diretoria são tão importantes quanto as salas de operações
Artigo do economista Austin Frakt, baseado em uma pesquisa inédita sobre o impacto da gestão na qualidade da assistência, defende que o foco desmedido dos hospitais em performance financeira está derrubando os escores de qualidade dos serviços
Austin Frakt*


Segundo Austin Frakt, hospitais que enfrentam maior pressão competitiva têm melhores práticas de assistência (Ilustração: Tulio Carapiá)

Quando o usuário do sistema de saúde – ou seu ente querido – está tendo um ataque cardíaco, a sua preocupação mais premente provavelmente inclui o quão rápido se consegue chegar ao hospital e a qualidade dos cuidados que ele, o paciente, receberá. Provavelmente, não se estará pensando na sala da diretoria do hospital, mesmo que a qualidade dos cuidados do centro de cardiologia  e muitas outras condições possam ser determinadas em grande parte por decisões tomadas lá.

Vários estudos mostram que as direções hospitalares podem melhorar a qualidade e podem tomar decisões associadas à redução da mortalidade. Mas nem todas as diretorias procedem dessa forma.

“A maioria dos membros da diretoria são líderes integrados às demais instâncias decisórias focados em assegurar os objetivos de performance financeira”, afirma Ashish Jha – médico e atual diretor do Harvard Global Health Institute e coautor do estudo Hospital Governance and The Quality of Care. “Eles não acreditam que façam parte de suas funções responsabilizar os gestores médicos pelo seu desempenho. Os membros da direção muitas vezes sentem que a qualidade clínica é tarefa dos médicos e eles não querem cometer algo que possa ser considerado uma ingerência.”

O problema com essa perspectiva é que a diretoria, e outros setores de gestão hospitalar, podem influenciar a prestação de cuidados de forma que os médicos individualmente não conseguem. Eles podem promover protocolos que assegurem que a informação crucial é transmitida para as pessoas certas no momento certo. Eles podem estabelecer sistemas para que equipamentos e suprimentos estejam disponíveis quando necessário. Eles podem definir as expectativas para uma cultura de alta performance, não apenas de indivíduos, mas de equipes de indivíduos que devem trabalhar juntos. E eles podem exigir qualidade a ser monitorada em relação a metas, com incentivos que os empurrem em direção a essas metas.

“Eu sou um médico muito melhor em um hospital bem gerido, onde os sistemas existem para me ajudar a fazer o meu melhor trabalho”, diz Dr. Jha. “Mesmo um grande chef não pode produzir um bom omelete se usar ovos que estão armazenados no congelador ou se o fogão não funciona de forma confiável.”

Cada hospital é um pouco diferente, mas geralmente os membros da direção são recrutados tanto por suas proezas de angariação de fundos (se o hospital não tiver fins lucrativos) quanto pela sua perícia em um campo específico, como financiamento ou compliance (se o hospital tiver fins lucrativos), explica Dr. Jha. Poucos membros da direção são médicos. A maioria das direções se perpetuam – em outras palavras, a própria direção, ou o seu presidente, convida novos membros para integrar, em vez de realizar uma eleição entre um grupo maior de acionistas.

QUALIDADE CLÍNICA – Em geral, os conselhos hospitalares não se veem a si mesmos como campeões institucionais de qualidade. De acordo com o trabalho de Ashish Jha e seu colega Arnold Epstein, apenas 20% dos presidentes de hospitais sem fins lucrativos consideraram que a direção foi uma das principais responsáveis pela qualidade em seus hospitais. Em hospitais que obtiveram pontuação baixa de acordo com as normas de qualidade estabelecidas pela Medicare, o número baixa para 11%. Apenas metade das direções vê a qualidade clínica como uma de suas duas principais preocupações. Em contraste, o desempenho financeiro foi uma prioridade para cerca de três quartos das direções hospitalares. A análise examinou a associação de prioridades das direções com uma vasta gama de medidas com base em provas de qualidade, incluindo os de coração, como ataques cardíacos.

Perturbadoramente, a maioria das direções hospitalares não consegue avaliar com precisão a qualidade da sua instituição. Mais da metade dos hospitais com baixa qualidade pensava que era, na verdade, acima da média.

Quase todas as direções hospitalares têm o poder de contratar e demitir o diretor executivo, e a forma de gestão do CEO reflete as prioridades da diretoria. Jonathan Kalodimos, um economista da Securities and Exchange Commission, concluiu que quando as direções hospitalares exercem governança mais forte sobre a gestão, avaliando pelo nível de participação na definição dos níveis de remuneração, o tratamento médico é mais eficaz, levando a inferiores taxas de mortalidade provocadas por ataque cardíaco. Mas, quando os presidentes de apenas 44% das direções hospitalares escolhem a qualidade clínica como uma prioridade para avaliar o desempenho do CEO, isso pode indicar que a qualidade não é primordial. Hospitais com maior qualidade são duas vezes mais propensos a enfatizar isso nas avaliações do CEO pelos restantes membros da direção, de acordo com o trabalho do Dr. Jha.

Os CEOs hospitalares são muito bem pagos, em geral, recebendo salários anuais de quase US$600 mil, em média. Mas esses salários não estão relacionados com a qualidade clínica, de acordo com o trabalho realizado pelo médico de Harvard Karen Joynt e sua equipe. Na realidade, os salários de CEOs são mais elevados em grandes hospitais de ensino, em instituições com maior satisfação do paciente, e em hospitais que usam tecnologia mais avançada.

Por sua vez, as decisões de liderança e gestão do CEO. afetam a qualidade. A equipe do economista de saúde no Oregon Health & Science University, K. John McConnell, descobriu que as práticas de gestão hospitalar adotadas dos setores de manufatura e tecnologia – tais como metodologias “lean”(enxuto) desenvolvidas pela Toyota – foram associadas a um melhor atendimento e menor mortalidade por ataques cardíacos aos 30 dias. Estas práticas de gestão incluem eliminação de ineficiências e variações, promovendo a colaboração, definindo metas e acompanhando o progresso na direção delas. Eles podem reduzir o tempo que leva entre o momento de chegada de um paciente que teve um ataque cardíaco e o instante em que ele recebe tratamento, melhorando os resultados. Outro trabalho concluiu que a boa gestão está associada à melhor qualidade de atendimento em unidades de terapia intensiva.

A VALOR DA CONCORRÊNCIA – Se direção e liderança de gestão são tão importantes para a qualidade, como podemos incentivá-las mais? Um caminho é promover a concorrência. Segundo o estudo realizado pela equipe de McConnell, os hospitais que enfrentam maior pressão competitiva têm melhores práticas de assistência. Isto é consistente com outras evidências revisadas pelos economistas da saúde Martin Gaynor e Robert Town. Eles descobriram que, em geral, quando os hospitais se consolidam, reduzindo a concorrência, a qualidade sofre.

O mercado deve promover a qualidade de outra maneira. Hospitais cujos pacientes vítimas de ataque cardíaco sobrevivem por mais tempo têm uma quota de mercado maior – e crescente ao longo do tempo –, de acordo com um estudo realizado pela equipe liderada pelo economista de Harvard Amitabh Chandra.

Isso não significa que devemos relaxar e deixar que o mercado tal como existe hoje ser o único árbitro de qualidade. As políticas também podem desempenhar um papel, trabalhando com o mercado, e não contra ele. Uma forma é basear o pagamento aos prestadores de cuidados de saúde mais em qualidade e menos em volume. Em teoria, isso deve alinhar o que as direções hospitalares tendem a se focar – desempenho financeiro – com o que nós, pacientes, poderemos preferir que eles se concentrem: a qualidade. Apesar de muitas tentativas de remuneração por desempenho terem apresentado resultados decepcionantes, a explicação pode estar no fato de os incentivos (e sanções) não terem sido suficientemente grandes.

Também poderia ajudar a melhorar a performance da assistência se mais membros das direções hospitalares tivessem formação em qualidade clínica, como tem sido solicitado por proeminentes organizações de qualidade de cuidados de saúde. Apenas 32% dos ocupantes de cargos nos EUA detêm esse tipo de formação.

O sistema de saúde americano é conhecido por seu alto custo. Mas o que é mais preocupante é a qualidade medíocre  associada a esse custo. É natural pensar que os cuidadores diretos – médicos, enfermeiros e outros técnicos e auxiliares – suportam toda a carga de proporcionar um melhor atendimento. Mas pesquisas mostram que devemos considerar o meio ambiente e a cultura em que trabalham, que são moldados em grande parte pelas direções e demais órgãos de gestão das instituições. Se não promovermos um foco na qualidade de alto nível, mesmo os melhores profissionais de saúde podem não prestar o melhor atendimento.

*Austin Frakt é um economista de saúde com diversas filiações governamentais e acadêmicas. Ele bloga no The Economist Incidental, e você pode segui-lo no Twitter emafrakt.

**Artigo publicado na revista Diagnóstico n° 29.




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