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26/02/14
SUS 25 Anos: É preciso mudar as práticas que configuram o modelo dominante
Luis Eugênio Portela, presidente da Abrasco: se está claro que a viabilização do SUS universal e de qualidade requer uma mudança, resta saber como promovê-la
Luis Eugênio Portela


Cena do filme “Tempos Modernos”, de Chaplin, e sua crítica ao mercantilismo predatório: que valores e interesses têm orientado o desenvolvimento das tecnologias de saúde? (Imagem: Reprodução)

Os serviços de saúde conformam sistemas complexos, cujos componentes podem ser classificados em cinco categorias: infraestrutura, organização, gestão, financiamento e prestação de serviços. Este último se refere ao cuidado, à assistência, às ações finalísticas do sistema, enquanto os demais representam o arcabouço e as atividades-meio. Vale dizer que o cumprimento da missão de um sistema de saúde exige que todos os componentes funcionem bem e de modo coordenado. 

No debate público sobre o SUS, no entanto, tem-se falado muito de financiamento e gestão, mas pouca atenção tem sido dada à sua finalidade: a prestação de serviços.

O campo da saúde coletiva tem produzido reflexões e experimentações sobre o tema do cuidado, o que não tem sido suficiente para que, no âmbito dos serviços, sejam desenvolvidas ações mais efetivas, eficientes ou humanizadas. Ao contrário, observa-se o predomínio de práticas assistenciais fragmentadas, que enfatizam os tratamentos sintomáticos, desvalorizam as abordagens preventivas, estimulam o consumismo de produtos e serviços diagnósticos e terapêuticos e promovem, ao invés da humanização, uma participação passiva e subordinada dos usuários. 

Ora, esse modelo de atenção individualista, biologicista, curativista e mercantilista é um grande obstáculo à efetivação do SUS. E o é, em primeiro lugar, por impedir o alcance da integralidade, ao negligenciar as ações de promoção da saúde e as intervenções sobre os seus determinantes sociais. Em segundo lugar, por conformar um padrão de assistência baseado no consumo de procedimentos que ampliam a dependência dos usuários aos serviços de saúde. E em terceiro lugar, é um obstáculo pelo fato de estar elevando os custos sem melhorar as condições de saúde das pessoas ou, o que é pior, acentuando os efeitos iatrogênicos da prática médico-hospitalar. 

Coloca-se, então, um desafio crucial para o SUS: mais recursos e melhor gestão não serão suficientes para assegurar a universalidade, a igualdade e a integralidade da atenção à saúde. É preciso mudar as práticas de cuidado que conformam o modelo de atenção dominante. Se está claro que a viabilização do SUS universal e de qualidade requer essa mudança, resta saber como promovê-la.


Luis Eugênio Portela , presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco): modelo de atenção individualista, biologicista, curativista e mercantilista é um grande obstáculo à efetivação do SUS (Foto: Divulgação)

Responder a essa questão exige, de início, que se explique o predomínio desse modelo de atenção. E não é difícil perceber que decorre, em grande parte, dos interesses econômicos dos conglomerados industriais e financeiros das áreas de medicamentos, vacinas, equipamentos e demais materiais médico-hospitalares. 

Um dado simples, fornecido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, demonstra bem a força dessa indústria: em 2012, o Índice de Variação do Custo Médico e Hospitalar foi de 15,4% no ano, três vezes a inflação medida pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo, sendo a alta de materiais usados em internações a principal responsável por esse aumento.

Trata-se, claramente, de agentes poderosos não apenas economicamente, mas também politicamente, haja vista, por exemplo, o investimento que fazem no financiamento de campanhas eleitorais em diversos países. 

Em todo o mundo, questiona-se o poder desses grupos econômicos. Torna-se evidente a impossibilidade de manutenção da brutal transferência de renda de quase todos os setores da sociedade para os grandes acionistas da indústria de insumos para os serviços de saúde. Não deixa de ser sintomático da gravidade da situação que uma professora da Harvard University, ex-editora do New England Journal of Medicina, venha a público afirmar que é preciso salvar a indústria farmacêutica dos seus atuais dirigentes. No Brasil, a preocupação com o complexo produtivo da saúde começa a ser incluída nas políticas de saúde, com estímulos à produção nacional de insumos indispensáveis ao atendimento das necessidades de saúde dos brasileiros. 

Contudo, a questão é mais complexa: não se trata apenas de controlar os excessos da indústria farmacêutica ou nacionalizar a produção de insumos. No fundo, o modelo de atenção à saúde reflete o padrão tecnológico da sociedade contemporânea. Não só na assistência à saúde, mas em todos os aspectos da vida social, as tecnologias assumiram uma posição dominante. Basta pensar nas cidades tomadas pelos carros ou nos campos encharcados de agrotóxicos. 

Para compreender como se chegou a essa situação e como superá-la, vale a pena recorrer às reflexões do filósofo americano Andrew Feenberg, que identifica duas grandes abordagens teóricas sobre as tecnologias: a instrumental e a substantiva.

A teoria instrumental concebe as tecnologias como neutras, do ponto de vista de valores éticos e interesses sociais, e controladas pelos seres humanos quanto ao seu desenvolvimento e ao seu uso. Esta concepção é hegemônica, inclusive no senso comum, quando se diz, por exemplo, que a energia nuclear não é boa nem má, mas seu uso é que pode se destinar ao bem ou ao mal (o que é uma meia verdade, pois a manipulação da energia nuclear não teria ocorrido se não houvesse o objetivo e o consequente investimento no desenvolvimento da bomba atômica). Assim, a criação e a evolução das tecnologias decorreriam apenas de opções técnicas, feitas pelos inventores, relativas aos seus mecanismos próprios de funcionamento. 

A teoria substantiva, ao contrário, afirma que as tecnologias encarnam valores éticos e são moldadas por interesses sociais, mas não são controladas pelos seres humanos, no sentido de que seu uso e seu desenvolvimento decorrem exclusivamente da busca da melhoria da eficiência, como lógica intrínseca à técnica. Embora estranha ao senso comum, essa concepção tem defensores do porte do filósofo alemão Martin Heidegger, que destacava o fato de as relações sociais estarem estruturadas pela tecnologia, notadamente na sociedade moderna, a ponto de produzir uma  desumanização irreversível da sociedade.     

Feenberg, por um lado, identifica-se com a teoria substantiva ao considerar que, de fato, as tecnologias não são neutras quanto a valores e interesses, mas são permeadas pelas relações sociais e expressam opções éticas e propósitos sociais. Por outro lado, compartilha com a teoria instrumental a ideia de que o desenvolvimento tecnológico é guiado pela ação humana consciente, não tendo nem a busca da eficiência nem qualquer outra lógica inerente ao seu funcionamento que escape ao controle das pessoas. Assim, pode tomar rumos diferentes a depender dos valores e dos propósitos buscados. 

O filósofo americano dá o nome de teoria crítica à sua posição, pois entende que a civilização industrial não só precisa ser superada – dado que promove valores e interesses econômicos particulares em detrimento da preservação ambiental, da igualdade social e do desenvolvimento humano –, como pode ser superada, visto que depende de escolhas feitas pela sociedade. Ressalte-se que se trata de construir uma nova civilização industrial e não de retornar a uma era pré-industrial, como sugeria Heidegger.

Luis Eugênio Portela é presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) e professor da UFBA.

* Leia o artigo completo na revista Diagnóstico n° 23.



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