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10/10/14
O uso dos prontuários eletrônicos vs produtividade
Médica especialista em prontuário eletrônico comenta a tese defendida pelos pesquisadores americanos Julia Adler-Milstein e Robert S. Huckman, de que a uso de PEP’s diminui a produtividade de profissionais adeptos da nova tecnologia
Núbia Viana*

Inúmeros são os pontos que podemos discutir atualmente com relação aos benefícios ou impactos que a utilização de ferramentas de prontuário eletrônico podem trazer:

1) Maior colaboração não somente entre os profissionais de saúde envolvidos com o paciente, mas também entre as diversas instituições de saúde, consolidando o conceito do Registro Eletrônico de Saúde – RES. Este processo faz com que o sistema de saúde repense seus processos, seus graus de inter-relacionamento, delegações de tarefas, tamanho das instituições envolvidas, entre outros fatores;
2) Prevenção de Eventos Adversos Graves – EAG, com utilização de ferramentas de suporte a decisão, gerando alertas ou lembretes aos profissionais envolvidos, maior controle dos protocolos baseado na Medicina Baseada em Evidência ou Guidelines. Todas estas ações preconizam real utilização das ferramentas supracitadas;
3) Segurança do paciente, atuando na melhoria contínua dos processos e qualidade e acuracidade da informação;

A lista pode conter outros tópicos. Mas como estes elementos se equilibram com a questão da produtividade envolvidos neste processo, e em especial o profissional médico? 
Profissional este responsável, na grande maioria dos fluxos hospitalares, pela entrada e gatilho de informações críticas ao processo da assistência. Como o porte do serviço pode afetar a produtividade? Como o nível de delegação de algumas atividades, sejam elas complementares ou substitutas, pode contribuir ou não para aumento da produtividade? 

O artigo do The American Journal of Managed Care – AJMC discorre justamente sobre este âmbito [a versão original, em inglês, está disponibilizada no LINK ]

O texto, de autoria dos americanos Julia Adler-Milstein e Robert S. Huckman – ambos PHD’s –,detalha os aspectos sobre a metodologia utilizada para mensurar os resultados, amostras e períodos considerados. Não iremos entrar no detalhamento desses aspectos aqui. Mas vale a pena a leitura do mesmo, seja pelo tema em si – sempre importante e na pauta de discussão das diversas instituições que estão analisando a compra de solução – ou pela própria importância de definir os métodos que serão utilizados como métrica para medir os resultados e possibilitar elementos para discussão de forma quantitativa e qualitativa.

Sem sombra de dúvida, aspectos como tamanho do serviço que irá utilizar e a forma como os profissionais médicos trabalham com os demais profissionais de saúde (equipe multidisciplinar), com a delegação de tarefas, são nuances que interferem na sua produtividade.
O interessante do artigo foi a correlação estabelecida entre o aumento na sua produtividade, concomitante a um aumento das tarefas executadas diretamente por eles, ou indiretamente, através das atividades delegadas. Estas, dependendo do tamanho do serviço, atuam como tarefas complementares ou substitutas – novamente, sugiro a leitura dos autores Adler-Milstein e Huckman para completar o  entendimento da abordagem. Foi estabelecido no artigo uma correlação entre os serviços de grande porte e um maior um número de atividades delegadas – tidas como complementares – e serviços de menor porte e maior número de atividades – tidas como substitutas. As atividades substitutas, caso aspectos regulatórios ou legais de cada país, podem afetar a produtividade médica, caso o “staff” de suporte clínico não tenha essa atribuição claramente descrita. 
Esse é um ponto que necessita de maior discussão, pois foge da alçada puramente de processos, mas envolve também aspectos principalmente regulatórios, e que estão ligados diretamente à realidade de cada país.

O ponto que gostaria de discorrer aqui está correlacionado com o primeiro tópico abordado no parágrafo acima – produtividade versus aumento das atividades ou tarefas.
Vale a pena, neste momento, considerar algumas premissas para que possamos trabalhar as questões envolvidas na perspectiva produtividade  que, apesar de não explícito no artigo, devem ter sido devidamente isoladas da análise, possivelmente entendendo que estes são pré-requisitos mínimos e necessários para este nível de discussão:

1) Desempenho do sistema: é fundamental que seja provida infraestrutura compatível com o número de usuários e com o volume de transações diárias realizadas;
2) Usabilidade: as soluções desenvolvidas devem cada vez mais buscar produtos (seja hardware ou software) que sejam amigáveis, com flexibilidade de se adaptar aos processos e fluxos institucionais;
3) Interoperabilidade: os diversos sistemas de informação devem se “falar” entre si, evitando redundância na entrada de dados comuns aos processos, e ao mesmo tempo integridade das informações, o que garante não somente maior confiabilidade na informação fornecida, mas também base valiosa para dados gerenciais.

GATILHOS DE NEGÓCIO – A partir destes tópicos, que atuam como fatores técnicos importantes e coadjuvantes a qualquer processo de implementação de prontuário eletrônico, devidamente isolados da nossa análise, vamos nos voltar para o registro das informações necessárias para que possamos discutir a produtividade dos profissionais médicos. Um ponto importante que o estudo abrange e coloca sob foco nesta discussão é que estamos falando de utilização e não somente da adoção de ferramentas voltadas para a gestão do paciente.

O que as ferramentas de gestão clínica acabam por trazer às instituições que as adotam como soluções para o prontuário eletrônico são gatilhos e/ou regras de negócio disponibilizadas em meio digital para incrementar o maior registro das informações possível. 
Um aparato já obrigatório ao processo, mas que no meio papel é mais dificilmente regulado em tempo real.
Este dilema traz à tona o quanto, ao longo dos anos, houve real diminuição no registro de informações com qualidade e acuracidade devidas. Estes fatores, somados a outros não relacionados diretamente à questão da utilização de ferramentas eletrônicas (formação do profissional, número de profissionais ligados direta ou indiretamente ao hospital, complexidade cada vez maior do sistema de saúde, tecnologias de ponta, entre outros) agravam este cenário.

Toda a semiótica médica que aprendemos nas escolas de medicina, com sua riqueza de detalhes, focando aspectos de cronologia, localização corporal do sintoma ou sinal relatado ou identificado – respectivamente, qualificação e quantificação dos mesmos –, além de fatores que podem agravar ou atenuar os aspectos informados, precisam ser devidamente registrados no prontuário do paciente. Toda a história pregressa do indivíduo e familiar, que pode também estar correlacionada à condição clínica, precisa também estar devidamente documentada. 

“Paciente s/ alterações”  

É óbvio que a prática e o exercício médico trazem ao profissional médico maior facilidade e rapidez na identificação de toda esta gama de dados que comporá a hipótese diagnóstica e orientará toda a conduta terapêutica. Some-se a isso o uso de ferramentas auxiliares que corroborarão ou não a hipótese diagnóstica, como os exames complementares. Mas o registro de todas as ações que levaram o profissional àquela hipótese diagnóstica continua sendo obrigatório, o que dificilmente poderá ser resumido em frases hoje comumente registradas no papel como “paciente em BEG, s/ alterações”. EF sem anormalidades.” ou “EF ndn”. Na prática, trata-se de um conjunto de abreviaturas – ao longo do tempo discutidas na prática da medicina – sem a real evidência de que tudo que deveria ter sido analisado e examinado foi feito.

A realidade pode ser dura, porém, é importante que os hospitais de fato avaliem o antes e o depois com relação à adoção do prontuário eletrônico e o impacto na produtividade médica. E isso vale não somente para o percentual de aumento absoluto no tempo destes profissionais no registro da informação, mas o que isso acarretará na qualidade da assistência.
A utilização do prontuário eletrônico deverá significar, ao mesmo tempo, obrigatoriedade de preenchimento, justificativa para determinadas ações não previstas, tomada de decisão em tempo real (frente a alertas e lembretes), bem como aumento na qualidade da assistência, claramente demonstrados através de:

1) Indicadores assistenciais:
    a. Infecção Hospitalar, notificação de EAG, Eventos Sentinelas, indicadores de segurança do paciente;
    b. Gestão de condições clínicas importantes: Acidente Vascular Cerebral, Insuficiência Cardíaca Congestiva, Asma, entre outras;
2) Indicadores gerenciais:
    a. Completude no preenchimento do prontuário;
    b. Tempo de permanência;
    c. Tempo de rotatividade do leito;
3) Indicadores de qualidade:
    a. Gerenciamento de Risco;
4) Indicadores administrativo-financeiros:
    a. Estoque: desperdício de medicamentos, de acordo com lote/validade;
    b. Faturamento: diminuição no número de glosas;
    c. Menor exposição legal;

Os ganhos de qualidade na assistência, sejam para instituição, para o próprio profissional (com vínculo direto ou não) e para o próprio paciente, devem ser contabilizados, no meu entendimento, como um ganho na produtividade médica. O tempo de registro pode erroneamente ser interpretado como maior (que o artigo brilhantemente isola, através da metodologia adotada, enfatizando a importância de métodos claros quando se aborda assuntos dessa natureza), podendo levar a conclusões inadequadas. A análise dos 
elementos de forma mais global não somente evita este tipo de conclusão, como expõe pontos importantes, como o aspecto do nível de delegação das suas tarefas, bem como o tamanho do serviço que o utiliza. Esses elementos, vale salientar, não foram devidamente aprofundados – mesmo porque não era o objetivo inicialmente proposto pelos autores. Mas vale ponderar aspectos não explicitados no texto, como o papel de programas de qualidade implementados, processos de acreditação, revisão contínua dos fluxos de trabalho, revisão contínua da documentação do prontuário etc. Normalmente, instituições de maior porte possuem estas politicas implementadas, o que traz maior clareza do nível e quantidade de tarefas executadas direta ou indiretamente – sejam complementares ou substitutas – pelos profissionais médicos ou demais membros da equipe multiprofissional (ou de suporte clínico, como o artigo intitula). 
Dessa forma, artigos como estes só colocam mais “sabor” à discussão da utilização do prontuário eletrônico nos serviços. 

Discussão necessária e fundamental para que a tomada de decisão dos gestores hospitalares ou dos serviços de saúde de uma forma geral saia do patamar tão somente do produto (qual o melhor software? Quais módulos existem?) para uma tomada de decisão baseada em resultados (qual trará maior produtividade? Como diminuir meu número de EAG? Qual trará melhor resultados nos meus indicadores, sejam assistenciais, administrativos ou financeiros?).

Mas este é assunto para outra conversa.



*Núbia Viana é Médica, Country Solution Manager para o segmento Enterprise IT da Agfa HealthCare



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